Консервативное и хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита - лечение остеомиелита у детей
- Воздействие на очаг воспаления (консервативное и хирургическое лечение). В современных условиях при лечении острого гематогенного остеомиелита используют как хирургические, так и консервативные методы воздействия на местный очаг. К хирургическим методам относятся: а) пункция внутрикостного очага;
б) пункция субпериостального гнойника- в) вскрытие субпериостальной или межмышечной флегмоны- г) перфорация пораженной кости с целью декомпрессии- д) трепанация пораженной кости с удалением измененного костного мозга.
Эти методы нередко дополняют различными видами дренирования гнойного очага (длительно промывающий дренаж, Редон-дренаж и др.), а также сочетают с консервативными и другими хирургическими методами лечения — внутриочаговой антибиотикотерапией (посредством постоянных внутрикостно введенных игл), локальной гипотермией, регионарной перфузией лекарственных веществ.
По мнению большинства авторов, объем и характер лечебных мер зависит от возраста больного, форм и тяжести течения, локализации процесса, длительности заболевания, наличия осложнений и др.
На протяжении последних 50 лет при лечении больных острым гематогенным остеомиелитом наиболее широко применяют раннюю периостеотомию (рассечение мягких тканей, включая надкостницу длиною 5—10 см с последующим ведением раны без дренажа под асептической повязкой).
Однако если учитывать данные об образовании остеонекрозов при остром гематогенном остеомиелите (М. В. Гринев, 1977), то становится очевидной противоречивость такой тактики. Вместо того, чтобы на раннем этапе прервать активное развитие первичного внутрикостного воспалительного процесса, хирург ожидает пока образуется поднадкостничная флегмона, чтобы вскрыть ее здесь. Вместе с тем совершенно очевидно, что вскрытие поднадкостничного гнойника не может обеспечить свободный отток гноя из костномозгового канала под надкостницу через гаверсовы и фолькманновы каналы, диаметр которых равен 40—60 мк. Внутрикостное давление падает только при разрушении кортикального слоя и образовании остеонекрозов.
По этой же причине малоэффективной оказалась и пункция субпериостальной флегмоны.
В настоящее время большинство авторов придерживаются выжидательной тактики. Производят операции на кости только у детей старше 3—5 лет после безуспешного консервативного лечения в течение 1—3 дней.
Мы на основании многолетнего опыта считаем подобную тактику порочной. При низкой эффективности антибактериальной терапии хирург не имеет права подвергать риску больных острым гематогенным остеомиелитом из-за сомнительной надежды на успешное консервативное лечение. Врач должен возможно ранее произвести щадящее дренирование внутрикостного очага, санацию его антибактериальными препаратами, что обеспечит улучшение кровоснабжения в очаге воспаления. Создать такие условия при помощи множественной перфорации, трепанации удалением или вымыванием костного мозга невозможно, поскольку травматичность этих операций дополнительно нарушает периостальное и эндостальное кровоснабжение пораженного участка кости и отягощает течение заболевания. Об этом свидетельствует опыт хирургов. К числу отрицательных сторон таких оперативных вмешательств следует также отнести почти неизбежное развитие смешанной инфекции в послеоперационный период, что осложняет течение процесса и затрудняет лечение.
Кроме того, эти методы не могут быть использованы при труднодоступных локализациях процесса (головка и шейка бедра, область вертлужной впадины, седалищной кости, тела позвонков и др.).
В связи с этим считаем, что применяемый нами с 1962 г. метод щадящей ранней декомпрессии интрамедуллярного очага в сочетании с внутриочаговой антибиотикотерапией патогенетически обоснован, эффективен для ранней диагностики и лечения детей всех возрастных групп. Метод отличается малой травматичностью, простотой исполнения, высокой эффективностью лечения.
Методика определения локализации и распространенности воспалительного процесса в кости.
Рис. 15. Определение локализации и распространенности воспалительного процесса:
а — иглы в очаге- б — иглы вне очага- в — схема поперечного распила кости
В раннем периоде острого гематогенного остеомиелита определить точную локализацию и границы поражения кости рентгенологически, а нередко и клинически, невозможно.
Поэтому до появления рентгенологических признаков остеомиелита применяют такие дополнительные методы, как перкуссия, ультразвук, медуллография (В. К. Федотов, И. Т. Плаксин, И. В. Мозговой, 1976- Ф. X. Гайнанов, 1977, и др.). Однако и эти методы неточны, малодостоверны либо требуют выполнения сложных и трудоемких манипуляций. В нашей клинике у 5 больных была проведена медуллография, однако достаточной информации о локализации процесса и его распространенности мы не получили. У 2 детей ухудшилось состояние.
Мы разработали и широко используем следующий метод. На протяжении предполагаемого участка поражения кости (наиболее болезненный, припухлый и с локальным повышением температуры мягких тканей) вводим несколько игл с интервалом в 2— 5 см. Количество игл зависит от размера очага и длины пораженной кости. О наличии воспалительного очага, его размерах, стадии развития судим по характеру полученного из игл содержимого.
Рис. 16. Металлическая сетка для точного определения проекции очага кости на кожу
Если из первой иглы, введенной в костномозговой канал, получен гной или кровянисто-серозное содержимое, диагноз не вызывает сомнений. Но для определения размеров очага и его полноценной декомпрессии по обе стороны от ранее введенной иглы с интервалом в 2—3 см вводим дополнительно иглы. Игла, из которой выделяется чистая кровь, будет предположительно границей внутрикостной флегмоны. Расстояние между проксимальной и дистальной иглой соответствует распространенности гнойного процесса (рис. 15). Через иглы, находящиеся вне очага, мы вводим те антибиотики, которые назначаем внутривенно. Кроме того, в некоторых случаях в первые 3—5 дней воспалительный процесс увеличивается, в связи с чем такая игла оказывается в последующем в очаге. Если при внутрикостной пункции из первой иглы не получено типичного для остеомиелита содержимого, уточняем местные клинические данные и с их учетом продолжаем вводить иглы в проксимальном или дистальном направлении до обнаружения очага. Если же ни в одной из 2—3 игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого, мы ориентируемся по данным внутрикостного давления (Т. Ж. Султанбаев, 1972). При повышении внутрикостного давления в иглы вводим антибиотики из расчета возрастных суточных доз в течение 7—10 дней.
Вопрос о дальнейшем лечении решается на основании динамики процесса, клинической и рентгенологической картины, результатов бактериологического исследования содержимого, полученного при первичной пункции костномозгового канала.
Предлагаемый нами метод позволяет: своевременно уточнить диагноз- осуществить максимально раннюю декомпрессию очага- определить стадию развития воспалительного процесса- обеспечить внутриочаговую лекарственную терапию- определить относительные размеры очага. При необходимости иглы можно использовать для дренирования очага: Редон-дренаж, продолжительно промывающий дренаж, активный дренаж, внутриочаговый диализ. Приведенную выше методику используем у детей, поступивших в клинику в первые дни заболевания. В более позднем периоде при наличии рентгенологических признаков остеомиелита для точного введения игл в очаги деструкции применяем специально разработанную методику с металлической сеткой (рис.16) .Металлическую сетку изготавливают из медной или латунной проволоки диаметром 0,8—1,0 мм. Окна сетки — 10 X 10 мм. Общие размеры — 6 X 10 и 6 X 25 см. При необходимости сетки можно и соединить (К. П. Алексюк, 1967). 
Рис. 17. Металлическая сетка, уложенная на пораженную конечность
Для этого больному делают рентгенограмму пораженной кости с металлической сеткой, уложенной на стороне предполагаемого введения иглы (рис. 17). По такой рентгенограмме (рис. 18) легко определить, в каком квадрате сетки находится наиболее выраженный очаг деструкции в кости, его распространенность и куда следует вводить иглы. Координаты точек, намеченные на рентгенограмме, определяют по квадратам сетки, находящейся на конечности, и ставят соответствующие метки на коже. Они и будут точно соответствовать очагу поражения. Введенная через метку перпендикулярно длиннику кости игла попадает в очаг (рис. 19). В запущенных случаях тотального остеомиелита длинных трубчатых костей, при угрозе или наличии патологического эпифизеолиза, перелома иглы диаметром 3—3,5 мм вводят интрамедуллярно по длиннику кости (рис. 20, а). В этих случаях следует избегать проведения игл через ростковую зону. Игла проходит через суставную сумку вблизи эпифиза и таким образом фиксирует его. Дополнительно фиксируют рациональной гипсовой повязкой. Этот метод позволяет получить вполне удовлетворительные клинические и анатомические результаты (см. рис. 20, б).
Рис. 19. Иглы, введенные в очаги деструкции по координатам сетки
Иглы К. П. Алексюка для пункции внутрикостного очага.
Для дренирования внутрикостного очага и введения лекарственных веществ при гематогенном остеомиелите используют иглу конструкции К. П. Алексюка (1965, 1967). Это обыкновенная крупных размеров стальная медицинская игла. Чаще всего для этой цели используют иглы-воздуховоды, употребляемые для переливания жидкостей из стандартных флаконов.
Рис. 18. Рентгенограмма с металлической сеткой
Дистальный конец иглы закрыт и заточен по типу спицы Киршнера, по ее длине в шахматном порядке нанесено от 3 до 10 боковых отверстий (рис. 21). Канюлю иглы снимают, затем насаживают на припае. Надежная фиксация канюли позволяет вводить иглу как механическим (дрелью), так и ручным способом. Такие иглы сочетают в себе качества иглы и сверла. С ее помощью можно легко проникать в очаг практически любой локализации. Конец иглы заваривают однородной сталью или запрессовывают подогнанным кусочком стали (спицей Киршнера). Иглы бывают различных размеров (табл. 12).
В каждом конкретном случае на основании клинико-рентгенологических данных больного подбирают иглу соответствующих размеров.
Таблица 12 Основные размеры игл, мм
Группа | Диаметр | Длина | Диаметр боковых отверстий |
I | 1,5 | 30—50 | 0,8 |
11 | 2—3 | 50—150 | 0,8—1,2 |
III | 3—3,5 | 150—350 | 1,2-2 |
Рис. 20. Игла, введенная интрамедуллярно по длиннику пораженной кости (а). Рентгенограмма кости через год (б)
Техника пункции внутри костного очага по Алексюку.
По рентгенограмме определяют толщину кости и мягких тканей в области предполагаемой пункции. Подбор игл производят с таким расчетом, чтобы боковые отверстия находились только в костномозговом канале, а ее канюля — над мягкими тканями. Если одно из боковых отверстий окажется над кортикальным слоем, то вводимые через иглу лекарственные препараты будут поступать не в костномозговой канал, а в мягкие ткани- при этом нарушится принцип внутриочаговой терапии. Иглу можно вводить в очаг пораженной кости как механическим, так и ручным способом. При ручном иглу фиксируют в рукоятке обычного троакара либо насаживают на шприц типа «Рекорд». Манипуляцию производят, как правило, под местной инфильтрационной анестезий 0,25 % раствором новокаина, и только в некоторых случаях у маленьких и беспокойных детей прибегают к ингаляционному наркозу закисью азота, наркотана, фторотана. Соблюдая условия асептики, иглой, фиксированной в рукоятке или на шприце, пунктируют мягкие ткани до кости в намеченной точке, после чего определяют середину поперечника кости (см. рис. 15, в). С этой целью иглу маятникообразно перемещают в поперечном к длиннику направлении (амплитуда движений примерно 0,5 см), и в наиболее возвышенной части кость пунктируют. Далее вращательными движениями продвигают иглу через компактную часть в костномозговой канал, внедряя конец иглы в противоположный кортикальный слой. Таким образом, игла фиксируется в двух точках (см. рис. 15, а, б), что обеспечивает ее устойчивость. 
Рис. 21. Иглы для пункции внутрикостного очага
Такой способ пункции и фиксации иглы в трубчатой кости возможен благодаря конструктивным особенностям иглы: острый трехгранный дистальный конец и наличие боковых отверстий. Последние обеспечивают декомпрессию и более равномерное распределение антибиотиков в очаге поражения, а фиксация иглы в двух точках кортикального слоя — ее устойчивое положение на весь курс лечения. Это очень важно, поскольку иглы обычных конструкций при введении в очаг поражения фиксируются только в одной точке кортикального слоя, в связи с чем они быстро расшатываются. При этом нарушается герметичность и значительное количество вводимых в очаг антибиотиков выливается мимо иглы наружу, в очаг поражения не попадает необходимая концентрация препарата.
При остеомиелите костей небольшого диаметра с тонким кортикальным слоем (лучевая, локтевая, малоберцовая и др.) иглу лучше вводить не перпендикулярно, а под углом к длине кости (рис. 22). При этом хорошо фиксируется игла, равномерно распределяются антибиотики в костномозговом канале.
В электрической или ручной медицинской дрели канюлю иглы закрепляют в зажимном устройстве указанных инструментов так же, как сверло или спицу.
Рис. 22. Введение иглы в тонкие трубчатые кости
Рис. 23. Спица Киршнера, уложенная в проекции оси шейки бедра
Механическим способом вводят иглу в очаг поражения при пункции кортикального слоя диафиза бедренной, большеберцовой и плечевой кости у подростков либо при выраженном склерозе и утолщении кости (при хроническом остеомиелите). Таким же способом вводят иглы в сегменты костей, покрытых значительным слоем мягких тканей, поскольку иглы длиною 5—10 см и более деформируются при ручном введении.
Особого внимания заслуживает техника введения иглы в шейку бедра и методика лечения больных с этой локализацией остеомиелита. 
Рис. 24. Рентгенограмма со спицей-ориентиром (а). Распределение контрастного вещества, введенного через иглу в шейку бедра (б). Фиксация головки бедра иглой при угрозе патологического эпифизеолиза (в)
Техника введения иглы в шейку бедра по Алексюку.
По рентгенограмме, сделанной в передне-заднем направлении, определяют длину шейки бедра и толщину мягких тканей подвертельной области. Больного укладывают на рентгеновский стол на спину, бедро ротируют внутрь на 15—20°. Соблюдая правила асептики, под местным обезболиванием или наркозом иод большой вертел и далее в шейку бедра проводят иглу соответствующих размеров с помощью электродрели или аппарата для обработки костей. Направление и глубину продвижения иглы периодически контролируют рентгеноскопически, рентгенографически.
С целью уменьшения лучевого действия на больного и врача мы упростили методику проведения иглы, чтобы эту манипуляцию делать в перевязочной. Для этого перед манипуляцией больному делают рентгенограмму со спицей Киршнера, уложенной по проекции оси шейки бедра в паховой области (рис. 23). Спицу предварительно обрабатывают бриллиантовой зеленью и оставляют на коже соответствующую линию. На рентгенограмме (рис. 24, а) определяют степень совпадения спицы с осью шейки бедра. При необходимости делают поправки, изменяя высоту и угол линии на коже паховой области. Затем эту линию (ориентир) продлевают на латеральную область, откуда и проводят иглу, параллельную намеченной линии — ориентиру на коже. Глубину продвижения иглы определяют заранее по данным рентгенограмм. При поражении шейки игла должна располагаться таким образом, чтобы боковые отверстия ее находились в очаге деструкции. Тогда вводимые антибиотики через боковые отверстия поступают непосредственно в очаг. Подтверждением этого может служить распределение контрастного вещества (рис. 24, б). При тотальном поражении шейки боковые отверстия в игле должны располагаться на протяжении всей ее длины. При угрозе эпифизеолиза, патологического перелома шейки пользуются иглой диаметром не менее 3 мм. Ее конец внедряют на 0,5—1 см в головку (рис. 24, в). В этом случае игла, кроме основной функции (декомпрессия очага и орошение антибиотиками), выполняет роль металлического фиксатора и может предупредить развитие названных осложнений. Для предупреждения патологического вывиха при развившемся панартрите большое значение придаем горизонтальному вытяжению за пораженную конечность. Для этого накладывают гипсовый сапожок до нижней трети голени. К задней поверхности сапожка (на 1—2 см выше пяточного бугра) прикрепляют в поперечном направлении палочку-стабилизатор, за которую осуществляют вытяжение с грузом 2—3 кг. Под колено укладывают ватный валик, сгибая ногу в коленном суставе под углом 160—165° и отводя бедро на 10—15° (рис. 25). Если больной поступает в клинику с патологическим переломом, эпифизеолизом со смещением отломков (рис. 26, а), указанная методика позволяет сопоставить отломки в течение 5—7 дней с последующей фиксацией их с помощью игл и спиц Киршнера, проведенных параллельно игле (рис. 26, б). 
Рис. 25. Вытяжение за сапожок при остеомиелите головки и шейки бедра (а). Разработка движений в тазобедренном суставе (б)
Указанная методика позволяет производить декомпрессию глубоко расположенного очага, разгрузку тазобедренного сустава посредством вытяжения за сапожок, внутриочаговую антибиотикотерапию, благодаря которой быстро купируется воспалительный процесс. Больной может производить ранние активные движения в суставе, что способствует достижению хороших функциональных и анатомических исходов (рис. 26, в, г). 
Рис. 26. Рентгенограмма больной Л.:
а — с патологическим переломом шейки бедра- б — сразу после фиксации патологического перелома иглами и спицами Киршнера- в — через 12 мес- г — отдаленный результат лечения остеомиелита головки и шейки бедра через 11 лет.
В соответствии с разработанным методом характер и объем хирургического вмешательства при остром гематогенном остеомиелите зависит только от фазы воспалительного процесса. Так, если больной поступил в клинику в первые 3 дня заболевания, когда воспалительный процесс еще не вышел за пределы костномозгового канала, то независимо от характера воспаления (серозный или гнойный) вместо ранней периостеотомии производят пункцию интрамедуллярного очага, обеспечивая посредством этого декомпрессию, дренирование и внутриочаговую антибиотикотерапию. Антибиотики вводят только после удаления серозного или гнойного содержимого из очага (до появления из иглы крови). При этом снижается внутрикостное давление. Взятое из очага воспаления содержимое направляют для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам. До получения антибиотикограммы целесообразно вводить внутриочагово суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия (табл. 13).
Для обезболивания антибиотики разводят на 0,5—1% растворе новокаина с таким расчетом, чтобы через каждую иглу поступило в очаг не более 2—3 мл раствора.
Меняют антибиотики в соответствии с данными антибиотикограмм через каждые 7—10 дней.
Следует отметить, что у 72% больных уже после 10—12-дневного введения высоких концентраций антибиотиков в посеве содержимого из очага мы не наблюдали роста микроорганизмов.
Наряду с внутриочаговым введением, как уже указывалось, в первые дни заболевания при явлениях септицемии антибиотики назначаем внутримышечно, а иногда и внутривенно. После затихания общих явлений (в среднем через 1—2 нед) внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков прекращаем, продолжая только внутриочаговое.
Таблица 13
Препараты, используемые для внутри очагового введения
Препараты | Суточная доза, мг/кг |
Оксациллин | 100-150 |
Цепорин | 20—30 |
Линкомицин | 10-20 |
Ампициллин | 25—30 |
Ристомицин | 20—30 |
Тетраолеан | 20—30 |
Геомицин | 10—20 |
Гентамицин | 1—2 |
Мономицин | 4-5 |
Канамицин | 15—20 |
Из 112 больных, поступивших в клинику в первые 3 дня заболевания, которым в комплексном лечении была использована ранняя декомпрессия и антибактериальная терапия внутрикостного очага, только у 19 пришлось прибегнуть к периостеотомии.
Для примера приведем историю болезни больного В.
Больной В., 11 лет, поступил в клинику с явлениями острого гематогенного остеомиелита в нижней трети правой голени на 3-й день от начала заболевания. В день поступления в предполагаемый очаг введены 2 иглы, из которых получен гной. По описанной методике проведен курс лечения. На рентгенограмме через 3 нед. от начала заболевания (рис. 27, а) в дистальном метафизе большеберцовой кости обнаружен очаг деструкции с введенными иглами. Выраженный периостит. Выписан через 5 нед. 
Рис. 27. Рентгенограммы больного В.:
а — очаг деструкции в дистальном метафизе большеберцовой кости с введенными иглами- б — через 8 мес
Через 8 мес. провели контроль. Обострений не наблюдали (рис. 27, б). На рентгенограмме на месте деструкции видна грубоволокнистая костная структура.
Следовательно, своевременное и рациональное лечение позволило избежать образования субпериостального гнойника даже при наличии гноя в очаге. Несколько дней и наличии субпериостальной флегмоны (по нашим данным, такие больные составляют 63%) наряду с введением иглы производят периостеотомию по методике М. Л. Дмитриева (1969). Мягкие ткани и надкостницу вскрывают разрезом длиною 2—3 см, не отслаивая ее. Рану во всех случаях дренируют узкой полоской перчаточной резины. Если больные поступают с тотальным поражением кости и распространенной флегмоной, для максимального обеспечения оттока гноя периостеотомию производят в нескольких местах. При этом опорожняется гнойник и максимально сохраняются сосуды, проникающие в кость со стороны надкостницы.
Несвоевременно вскрытый поднадкостничный гнойник, отслаивая надкостницу и разрушая сосуды, проникающие в кость со стороны мягких тканей, в значительной степени затрудняет и без того нарушенное внутрикостное кровообращение. В тяжелых, запущенных случаях надкостницу отслаивают па значительном протяжении, что приводит к частичному или полному некрозу ее и секвестрации кости. Иллюстрацией сказанного может служить следующий пример.
Больная С., 3 лет, доставлена из района на 35-й день заболевания с диагнозом острого гематогенного остеомиелита правого бедра и гонита. В районной больнице получала общую антибиотикотерапию, на 10-й день заболевания вскрыта межмышечная флегмона, удалено около 1 л гноя. При поступлении в клинику состояние тяжелое. На рентгенограмме (рис. 28, а) поражение бедра на протяжении 4/5 его длины с наметившимися секвестром диафиза и патологическими переломами в нижней и верхней третях бедра. Периостальные наслоения определяются в виде тонкой, местами прерывающейся полоски по задней поверхности бедра. Больная уложена в гипсовое «корыто». По принятой методике произведена внутрикостная декомпрессия иглами. При этом получено около 150 мл гноя. Высеян патогенный стафилококк. Такого же характера гной получен при пункции коленного сустава. Между иглами налажена активная дренажная система. Внутриочагово антибиотики вводили в течение 6 нед. наряду с интенсивной общей терапией. Состояние больной улучшилось. На рентгенограмме через 2 мес. периостальная кайма превратилась в хорошо выраженный «мост» между обоими метафизами. Секвестр уменьшился на 2—3 см. Раны закрылись. Больная в кокситной повязке выписана домой. Через 4 мес. разрешена нагрузка. Ось бедра хорошая. На рентгенограмме (рис. 28, 6) новообразованный диафиз увеличился в объеме, секвестр размером 2 X 1,5 см. При контрольном осмотре девочки через 16 мес. с момента заболевания отметили хорошее состояние. Функция бедра в полном объеме. На рентгенограмме диафиз бедра достигает толщины здорового. Секвестр не определяется. Длина бедренных костей одинакова (рис. 28, в).
Тяжелым осложнением в данном случае является расплавление надкостницы с образованием обширной межмышечной флегмоны. Совершенно очевидно, что только благодаря рациональной внутриочаговой антибиотикотерапии и полноценному дренированию через иглы удалось ликвидировать запущенный обширный гнойно-некротический процесс. В этих условиях секвестр расплавился, а диафиз восстановился за счет сохранившейся тонкой полоски надкостницы по задней поверхности бедра.
Рис. 28. Рентгенограммы больной С.:
а — остеомиелит правого бедра с патологическими переломами через 4 мес. (секвестр рассосался до размеров 2X1,5 см)-
Если больных лечили по описанной методике до образования субпериостального гнойника, деструктивные изменения в кости были незначительны. Периостальной реакции не было. Структура кости восстанавливалась в более короткие сроки. Примером сказанному может служить история болезни больной О.
Больная О., 3 лет, поступила в клинику на 5-й день от начала заболевания в тяжелом состоянии. Девочку лечили амбулаторно. При поступлении поставлен диагноз — острый гематогенный остеомиелит левого бедра, коксит, гонит.
Двумя разрезами вскрыли поднадкостничную флегмону, удалили около 10 мл гноя. В метафиз и шейку бедра ввели иглы, через которые ежедневно удаляли гной и вводили антибиотики. Состояние быстро улучшалось. На рентгенограмме через 18 дней (рис. 29, а) отметили деструкцию на всем протяжении бедренной кости, больше выраженную в области шейки и дистального метафиза. Периостита не обнаружили. Через 13 мес. провели контроль. Жалоб нет. Ходит свободно. Шейка бедра и дистальный метафиз с четкой структурой, по диафизу явления склероза (рис. 29, б).
в — черев 16 мес 
Рис. 29. Рентгенограммы больной О.: а — тотальный остеомиелит правого бедра- б — через 13 мес
Рис. 30. Рентгенограммы больной Л.:
в — тотальный остеомиелит правого бедра- б, о — через 8 лет
Необходимо обратить внимание на течение остеомиелита головки и шейки бедра у детей. Эта локализация процесса встречается в 11,8% случаев. В силу анатомо-физиологических особенностей тазобедренного сустава заболевание протекает очень тяжело и трудно поддается лечению. Даже при комплексном лечении процесс нередко приводит к тугоподвижности или анкилозу сустава. Порой возникают более тяжелые осложнения: некроз и рассасывание головки, эпифизеолиз, патологический перелом, вывих и т. д. Тяжесть течения и указанные осложнения объясняют тем, что воспалительный процесс располагается в подавляющем большинстве случаев интракапсулярно.
Успешное применение предложенного нами метода декомпрессии и санации антибиотиками головки и шейки бедра у 84 больных позволяет рекомендовать его для широкого использования в хирургической практике. Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Л., 7 лет, переведена в клинику из соседней области с диагнозом тотального гематогенного остеомиелита правого бедра, гнойного коксита, гонита. Болеет 5 нед. Состояние очень тяжелое. В верхней и средней третях бедра вскрыты поднадкостничные флегмоны. На рентгенограмме (рис. 30, а) отмечается тотальный остеомиелит бедра с выраженной на всем протяжении деструкцией и патологическим переломом шейки бедра со смещением.
Интрамедуллярно и в шейку бедра введены иглы, наложено вытяжение за гипсовый сапожок. Через иглу ежедневно удаляли гной и вводили антибиотики. Большое внимание уделяли общеукрепляющей и иммунной терапии. Состояние девочки медленно улучшалось. Иглы удалили через 43 дня. Наложили кокситную повязку. Через 4 мес. состояние хорошее, жалоб нет. В средней трети бедра образовался свищ со скудным отделяемым. Разрешили дозированную нагрузку на костылях. Через 8 лет обследовали повторно. Жалоб нет, занимается спортом. Дважды было обострение процесса в нижней трети бедра. Лечили консервативно. Правая нога длиннее левой на 1 см за счет бедра (рис. 30, б, в).
Как видно из приведенного клинического наблюдения, успех лечения зависел от полноценности дренирования внутрикостного очага (при минимальной хирургической травме — чрескожной пункции очага) и эффективности внутриочаговой антибактериальной терапии. Благодаря высоким регенеративным возможностям детского организма в условиях ликвидированного воспалительного процесса могут восстановиться самые обширные некрозы кости, обеспечив хороший анатомический и функциональный исход. Естественно, при своевременном использовании этой методики раньше ликвидируется воспалительный процесс и быстрее восстановится пораженная кость.
Больная Н., 14 лет, поступила в клинику по поводу тотального острого гематогенного остеомиелита правой большеберцовой кости. В большеберцовую кость введено 5 игл (рис. 31, а, б). Из них под давлением выделялся жидкий гной. В течение 38 дней проводили комплексное лечение, внутриочагово вводили антибиотики. После извлечения игл провели физиотерапевтическое лечение.
При контрольном осмотре через 6 мес, а потом через год и 10 мес. жалоб не предъявляет, обострений не было, функция восстановлена в полном объеме. На рентгенограмме (рис. 31, в) кортикальный слой неровный, утолщен, на всем протяжении отмечается пятнистость за счет очагов склероза. 
Рис. 31. Общий вид ноги больной Н. (а). Рентгенограмма с введенными в пораженную кость иглами (б)- рентгенограмма через 22 мес. (в)
Методика декомпрессии и внутриочаговой терапии губчатых костей стопы, кисти, позвоночника. По нашим данным, наиболее часто среди названных костей поражается пяточная кость. Если учесть, что она является основной среди трех точек опоры, станет ясным, что деформация ее может привести к значительным нарушениям статики.
Анализ клинико-рентгенологических данных 75 больных детей с поражением пяточной кости позволил нам выделить следующие локализации процесса:
а) остеомиелит тела пяточной кости-
б) тотальное поражение пяточной кости-
в) остеомиелит пяточного бугра. 
Рис. 32. Рентгенограммы больного С.:
а — тотальный остеомиелит пяточной кости с введенной иглой- б — через 2 года
Раннюю декомпрессию внутрикостного очага и создание высоких концентраций антибиотиков в очаге мы производим по принятой методике. Используем Редон-дренаж или одномоментно удаляем гной шприцем через иглу перед введением антибиотиков. При наличии субпериостального гнойника вскрываем его. Методика введения иглы зависит от локализации процесса и имеет свои особенности. Так, при тотальном поражении пяточной кости или только ее тела иглу вводят с медиальной или латеральной стороны перпендикулярно оси кости (рис. 32, а, б), при поражении апофиза (рис. 33) — вдоль оси. В последнем случае боковое отверстие иглы должно находиться на уровне пораженного апофиза. Для предупреждения деформации стопы необходимо производить хорошую иммобилизацию в глубокой гипсовой шине с моделированием свода. Полная нагрузка разрешается не ранее чем через 4—6 мес. после ликвидации воспалительного процесса. При множественном поражении костей стопы в дополнение к сказанному необходимо носить ортопедическую обувь в течение 1—2 лет. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной С., 6 лет, поступил в клинику через 4 дня после начала заболевания с клинической картиной острого гематогенного остеомиелита правой пяточной кости. В день поступления вскрыта поднадкостничная флегмона и проведена декомпрессия очага иглой. Из иглы получено 3 мл густого гноя. В течение 34 дней больному внутриочагово вводили высокие концентрации антибиотиков. На основании данных рентгенограммы через 3 нед. (см. рис. 32, а) подтвердили диагноз тотального поражения пяточной кости. Спустя 1,5 мес. больного выписали в хорошем состоянии.
Ногу не нагружал в течение 6 мес. Осмотрен через 2 года. Жалоб не предъявляет. Обострений не было.
Как показала рентгенограмма, у мальчика почти полностью восстановилась структура пяточной кости (см. рис. 32, б).
Рис. 33. Остеомиелит апофиза пяточной кости с введением иглы в очаг
В последние 10—15 лет применяют и регионарную перфузию, позволяющую создавать на месте воспалительного процесса постоянно высокие концентрации антибиотиков (И. Л. Крупко, 1965- М. Н. Фаршатов, 1965- Б. С. Граков с соавт., 1967- Th. Вахег с соавт., 1964, и др.). Посредством катетеризации крупных сосудов и аппарата экстракорпорального кровообращения в течение нескольких часов по сосудам конечности вводят растворы с высокой концентрацией антибиотиков. Однако сложность проведения манипуляции, кратковременность воздействия, тяжелые осложнения (тромбозы, некрозы конечностей) являются противопоказанием к широкому применению этого метода в клинической практике. Им пользуются только в очень тяжелых случаях остеомиелита при угрозе ампутации конечности.
Более перспективным, с нашей точки зрения, является создание в области воспалительного очага низких температурных режимов, особенно при сочетании гипотермии с внутриочаговой антибиотикотерапией.
Последнее время мы успешно применяем внутриочаговую антибиотикотерапию с местной гипотермией пораженной конечности.
В отечественной литературе имеются только единичные сообщения об использовании локальной гипотермии при остром гематогенном остеомиелите (Н. К. Дерюго, 1973) и других гнойносептических процессах конечностей (И. К. Никитенко, В. Н. Андрианов, 1973- Л. А. Смирнова, А. Н. Кондратов, 1974- Л. В. Прокопова, А. Р. Татур, 1977, и др.). Между тем холод благотворно влияет на течение воспалительного процесса: уменьшает потребность тканей в кислороде, тормозит развитие инфекционного начала, задерживает процессы некроза в тканях пораженной кости, оказывает выраженное противоотечное и болеутоляющее действие.
Наши наблюдения также показали, что при сочетании внутриочаговой антибиотикотерапии с местной гипотермией быстро локализуется воспалительный процесс, улучшается общее состояние, нормализуется температура, замедляются процессы деструкции в кости, предупреждается распространение инфекции как в пораженной кости, так и в другие органы.
