Оперативные доступы к шеечно-бедренному углу - лечение остеомиелита у детей

Обнажают шеечно-бедренный угол с различных поверхностей: передней, передне-наружной, наружной и задней.
Доступ Lexer — Oilier — Merphy. Ребенок лежит на здоровом боку, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Между ногами укладывают плоскую подушку. Пораженная конечность вытянута вдоль туловища. Дугообразный разрез кожи, окаймляющий большой вертел, впереди начинается от spina iliaca anterior superior, сзади заканчивается на уровне spina iliaca posterior superior, на середине расстояния между задне-подвздошной остью и большим вертелом. По ходу кожного разреза рассекают фасцию, а среднюю ягодичную мышцу и m. tensor fasciae latae раздвигают тупо снизу вверх. Большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему мышцами отсекают и отводят кверху, обнажая сумку тазобедренного сустава. Последнюю рассекают линейным либо Т-образным разрезом. Указанный доступ дает возможность манипулировать не только на шейке, но и межвертельной области.
Если процесс распространяется на диафизарную часть бедренной кости, то дополнительно рассекают кожу, фасцию вдоль наружной поверхности бедра. М. vastus lateralis тупо раздвигают по ходу волокон в стороны и рассекают надкостницу.
Доступ Watson — Jones. Ребенок лежит на спине, под ягодичную область на стороне поражения подложен валик. Разрез кожи начинают на 2—3 см ниже и кзади от spina iliaca anterior superior, опускаясь чуть дугообразно к основанию большого вертела, а затем по наружной поверхности бедра — книзу на необходимую длину. После рассечения фасции в верхнем углу раны проникают в пространство между m. tensor fasciae latae et m. gluteus medius, сохраняя при этом веточку m. gluteus superior. Мышцы разводят в стороны, обнажая сумку тазобедренного сустава.
Доступ Langenbeck. Ребенок лежит на спине, под ягодичную область на стороне поражения подкладывают валик. Разрез кожи ведут по наружному краю бедра, поднимаясь над большим вертелом до середины расстояния между последним и spina iliaca anterior superior. Рассекают кожу, фасцию и широкую мышцу бедра. Вверху проникают в промежуток между m. tensor fasciae latae спереди, средней и малой ягодичной мышцами — сзади. Мышцы крючками оттягивают в стороны. При необходимости сбивают большой вертел, открывая доступ к шейке бедра. Для обнажения диафиза бедра рассекают кожу и мышцы по наружной поверхности бедра.

Рис. 12. Наружный доступ к бедренной кости: 1 — бедренная кость- 2 — наружная широкая мышца бедра (приведено по Е. И. Зайцеву)
Доступы к диафизу бедра. Различают передний, передне-наружный, задний, задне-наружный и внутренний доступы.

Наружный доступ. Ребенок лежит на спине, под ягодичную область и бедро на стороне поражения подкладывают валик, конечность ротируют внутрь. При таком доступе можно обнажить бедро на всем протяжении диафиза (рис. 12). Разрез кожи производят по линии, соединяющей большой вертел и наружный надмыщелок. Соответственно кожному разрезу рассекают tractus iliotibialis. Волокна m. vastus lateralis et m. vastus intermedius тупо разделяют по ходу волокон до надкостницы. В верхней трети бедра при этом доступе приходится пересекать артерию, окружающую бедро. В средней трети кровоснабжение и иннервация мышц не нарушается. В нижней трети пересекают верхнюю наружную артерию коленного сустава.
Передне-наружный доступ. Ребенок лежит на спине, бедро слегка ротировано кнутри. Разрез кожи производят по проекции линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и наружный край надколенника. В верхней трети бедра после рассечения поверхностной фасции необходимо попасть в щель между m. tensor fasciae latae et m. rectus femoris, в средней — между последней и т. vastus lateralis. Указанные мышцы тупо разводят в стороны. Расположенную под ними промежуточную широкую мышцу бедра рассекают с надкостницей несколько кнутри от m. vastus lateralis, чтобы не ранить г. descendens a. circumflexae femoris lateralis и ветвь бедрепного нерва, иннервирующие эти мышцы. Указанные сосуды и нерв имеют косое направление и находятся в треугольнике, образованном прямой мышцей и m. tensor fasciae latae, располагаясь в жировой клетчатке. Во время работы в этой зоне их целесообразно тупым крючком отодвинуть в сторону (кверху). Нижняя точка разреза должна находиться на ширину ладони больного выше верхнего края надколенника (во избежание артротомии).
Задний доступ применяется редко из-за опасности ранения сосудов и нервов. Однако при наличии межмышечной флегмоны и скоплении гноя по задней поверхности бедра вскрывают их из заднего доступа. Ребенок лежит на животе. В зависимости от уровня расположения воспалительного процесса разрезы производят в верхней или нижней половине бедра по средней линии. При верхнем доступе кожу рассекают, начиная от ягодичной складки. После рассечения подкожной клетчатки необходимо тщательно осмотреть фасцию, под которой находится задний кожный нерв, очень плотно связанный с ней, чтобы не повредить его. Наружный край двуглавой мышцы тупым крючком отводят кнутри вместе с расположенным под ней седалищным нервом. Наружную широкую мышцу бедра в верхнем углу раны и короткую головку двуглавой мышцы в нижнем углу отодвигают кнаружи, обнажая таким образом бедро. При рассечении надкостницы необходимо помнить, что седалищный нерв, особенно в верхней половине разреза, отделен от кости лишь тонкой жировой прослойкой.
К нижней половине диафиза после рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасции проникают между двуглавой и полусухожильной мышцами. Двуглавую мышцу оттягивают кнаружи, полусухожильную — кнутри. Жировая клетчатка, расположенная под мышцами, прикрывает седалищный нерв и расположенные под ним сосуды. Сосуды целесообразно сдвигать кнутри, седалищный нерв — кнаружи. При высоком делении седалищного нерва большеберцовый нерв отодвигают кнутри, малоберцовый — кнаружи.
Доступы к дистальному метафизу. Нижний метафиз бедра можно обнажить различными доступами, которые являются продолжением разрезов, описанных при доступах к диафизарному отделу. Большинство этих доступов сопровождается вскрытием заворотов либо полости коленного сустава. Спереди к метафизу подходят медиально или латерально от надколенника. Эти разрезы наиболее целесообразны, поскольку не сопровождаются нарушением иннервации и кровоснабжения. Задний разрез вынужденный.
Лоскутные разрезы с пересечением сухожилий четырехглавой или двуглавой мышц производить у детей нежелательно из-за возможного нарушения функции, образования в последующем контрактур, а также нарушения иннервации и кровоснабжения сухожилий.