Борьба с гипертермией, пневмонией и другими в послеоперационный период - лечение остеомиелита у детей

Гипертермия в послеоперационный период чаще наблюдается после операций по поводу острого гематогенного остеомиелита и является следствием продолжающейся интоксикации бактериальными токсинами и накопленными продуктами белкового распада. При хроническом остеомиелите подъем температуры может быть связан с обострением воспалительного процесса либо недостаточной санацией очага во время оперативного вмешательства. Возможен и другой генез — травматичность, большой объем оперативного вмешательства, гипоксия и т. д.
В зависимости от патогенеза гипертермии терапия будет иметь некоторые особенности. Если подъем температуры связан с интоксикацией организма, то снижают ее теми же методами, что и до операции (см. главу III). При явлениях гипоксии назначают ингаляции увлажненным кислородом.
Следует помнить, что в послеоперационный период гипертермия может быть обусловлена и присоединившимся осложнением, в частности пневмонией, обострением воспалительного либо токсического процесса в почках.

Профилактика и лечение послеоперационной пневмонии.

Послеоперационная пневмония у детей, больных острым гематогенным остеомиелитом, возникает чаще из-за недостаточной предоперационной подготовки (не опорожнен желудок, недостаточная премедикация, скопление слизи в верхних дыхательных путях и т. д.) либо в результате метастазирования гнойных эмболов из первичного очага. Клинические проявления пневмонии могут быть выражены еще до операции либо проявляются в послеоперационный период.
Одним из существенных методов профилактики послеоперационной пневмонии является тщательная предоперационная подготовка, предупреждение охлаждения гипсовыми повязками, активная дыхательная гимнастика с первых дней послеоперационного периода.
При хроническом гематогенном остеомиелите располагающими к пневмонии факторами являются сенсибилизация организма, иммобилизация, длительный постельный режим, истощение ребенка и снижение иммунореактивных возможностей.
Для профилактики, а также при лечении пневмонии больным назначают вдыхание увлажненного кислорода в течение 3—4 дней. Оксигенотерапия одновременно применяется для уменьшения метеоризма, что особенно целесообразно для детей с громоздкими гипсовыми повязками. Эффективной мерой профилактики пневмоний являются ингаляции щелочными растворами в комбинации с антибиотиками. Ингаляции проводят 4—6 раз в сутки в течение 3—4 дней.
При появлении первых признаков пневмонии начинают активное комплексное лечение по общим правилам: антибиотикотерапии, сульфаниламидные препараты, оксигенотерапия, внутривенное введение гипертонических растворов — 40% глюкозы, 10% хлористого кальция- банки, горчичники, физиотерапия и дыхательная гимнастика. Дозы назначают вместе с педиатром.

Другие осложнения

В послеоперационный период наблюдается и ряд других осложнений: отек подсвязочного пространства, нарушение деятельности сердечно-сосудистой и выделительной систем, функции печени и т. д. Большинство этих осложнений при остром остеомиелите встречаются еще в дооперационный период, тогда же приступают к их лечению. Перечисленные осложнения при хроническом остеомиелите являются противопоказанием к оперативному вмешательству.
Из так называемых местных причин следует указать качество иммобилизации конечности. Оно определяет не только благоприятное течение воспалительного процесса, но и предупреждает такие грозные осложнения, как патологические переломы, рецидивы ложных суставов и т. д.
Бывают различные виды иммобилизации. При остром гематогенном остеомиелите часто используют гипсовые шипы, гипсовые корыта и кроватки. Такая иммобилизация позволяет создать полный покой в воне поражения, предупреждает развитие патологических установок конечностей, дает возможность производить перевязки, вводить в очаг антибиотики, следить за динамикой отека. Меняют гипсовые повязки индивидуально по мере их загрязнения либо нарушения целости.
После некрэктомий либо костнопластических операций накладывают глухие, бесподкладочные гипсовые повязки, прочность которых должна обеспечить активную регенерацию в зоне оперативного вмешательства. Частая смена гипсовых повязок нежелательна из-за опасности нарушения регенерации и формирования ложного сустава.
Предупреждают развитие осложнений и другими методами. Так, например, при коксите, остеомиелите головки, шейки бедра больному накладывают гипсовый сапожок в положении внутренней ротации, за который осуществляют вытяжение. Такая иммобилизация после стихания острого периода позволяет своевременно начать разрабатывать сустав.
При костнопластических операциях иммобилизацию осуществляют дистракционно-компрессионными аппаратами Илизарова, Гудушаури, которые позволяют производить перевязки, следить за состоянием кожи и конечности в целом.
Местное лечение в послеоперационный период зависит от формы остеомиелита, его течения, радикальности лечения.
После вскрытия поднадкостничных флегмон по Краснобаеву раны дренируют перчаточной резиной, а потом накладывают отсасывающую повязку.
Более сложное лечение послеоперационных ран при хроническом остеомиелите. В зависимости от оперативного вмешательства рану зашивают наглухо либо дренируют (А. А. Малютин с соавт., 1974- А. Ц. Скоморовский с соавт., 1974). В. Н. Шилов, О. А. Ушаков, Д. М. Додуадзе (1973), К. Адамалиев (1974) считают целесообразным в зоне оперативного вмешательства создать вакуум. С этой целью к дренажной трубке спустя 24—48 ч поело операции подключают вакуум-установку, с помощью которой создают отрицательное давление до 50—150 мм рт. ст. Раневое отделяемое отсасывают в течение 4—6 дней. Рану промывают раствором антисептиков, антибиотиков или серебра (В. Н. Шилов, 1975).
Благодаря указанной методике значительно повысился процент первичных заживлений, чаще стали накладывать глухой шов на операционную рану.
При иммобилизации конечности дистракционными аппаратами Илизарова, Гудушаури местное лечение сводится к тщательному уходу за кожей вокруг спиц. С этой целью производят ежедневные перевязки, укладывая на кожу в области спиц салфетки, смоченные спиртом, раствором фурацилина и другими антисептическими препаратами.
Что же касается сроков регенерации и иммобилизации, то при остром гематогенном остеомиелите иммобилизация продолжается в среднем 1,5—3 мес. Срок ее зависит от распространенности процесса, степени деструкции кости и активности репаративной регенерации.
Срок и необходимость иммобилизации при хроническом остеомиелите определяется характером патологии. При секвестрации значительных участков диафиза и метафиза, наличии патологических переломов, дефектах костей иммобилизацию накладывают до полного восстановления длины кости (3—6 мес). В подобных случаях целесообразно наряду с гипсовыми повязками применять дистракционные аппараты, которые дают возможность создавать в очаге поражения полную неподвижность при одновременном обеспечении функции суставов.
При костнопластических операциях первые контрольные рентгенограммы можно производить не раньше чем через 3 мес. после оперативного вмешательства. Качество иммобилизации, тщательность наложения гипсовой повязки или дистракционного аппарата во многом определяют активность и направленность регенеративного процесса. Течение этого процесса зависит также от своевременной нагрузки в гипсе, аппарате, ликвидации очага инфекции в зоне оперативного вмешательства и ряда других факторов.