Предоперационная подготовка больных при хроническом остеомиелите - лечение остеомиелита у детей
Предоперационная подготовка больных при хроническом остеомиелите и его последствиях. Длительное существование гнойного очага в организме ребенка может привести к серьезным нарушениям обмена веществ. Нередко при этом наблюдаются изменения со стороны печени, почек. Снижаются иммунореактивные силы организма. При хроническом остеомиелите в полости кости гнездится инфекция, приводящая к рецидивам заболевания. Поэтому предоперационной подготовкой предусматриваются улучшение либо нормализация обменных нарушений и функциональных расстройств различных органов и систем, снижение сенсибилизации, повышение иммунобиологических сил организма, а также меры, направленные на подготовку благоприятных условий в зоне местного очага инфекции. Н. Б. Ситковский с соавторами (1973), В. Ф. Шиш (1973) говорят о необходимости санации дополнительных источников инфекции — миндалин, гайморовых полостей, кариозных зубов и т. д.
Подготовку больных к операции начинают с общих клинических и лабораторных исследований крови, мочи, биохимических показателей минерального, белкового обменов, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Обязательно определяют состояние кожи в области предполагаемой операции (нет ли рубцов, свищей, трофических расстройств), и деятельность близрасположенных суставов (тугоподвижность, анкилозы, патологические вывихи, деформации, ложные суставы и т. д.).
Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести нарушений.
По мнению Ш. Ш. Хамраева и В. Я. Кураевой (1973), А. А. Малютина (1974), В. Н. Шилова (1974, 1975), наиболее часто при хроническом остеомиелите нарушается дезинтоксикационная ферментативная функция печени, развивается анемия, наблюдается токсическое раздражение почек, а также истощение и отставание в физическом развитии. Перед операцией стараются устранить эти нарушения.
Улучшение функции печени — одна из наиболее сложных и ответственных задач предоперационного периода. По данным Б. Е. Петерсон с соавторами (1975), такую подготовку целесообразно проводить в трех направлениях: 1) состояние покоя для печени- 2) рациональная диета и парентеральное питание- 3) лекарственная терапия.
Режимом покоя при хронических заболеваниях печени предусматривается исключение медикаментов, которые медленно либо плохо обезвреживаются печенью. Из рациона исключают острые, копченые, жирные и жареные блюда. Очень важное значение имеет диета. Ее нужно составлять индивидуально для каждого ребенка. Диета предусматривает ограничение жиров, некоторое уменьшение белков и хорошую обеспеченность углеводами. Углеводы пополняют сниженные запасы гликогена печени, а следовательно, повышают устойчивость ее к токсическим воздействиям, гипоксии и кровопотере. Пища должна быть богатой витаминами, особенно В и С, и обедненной солью. При краткой предоперационной подготовке либо в тех случаях, когда только
режим и диета не могут значительно улучшить функцию печени, назначают парентеральное питание и медикаментозное лечение.
Парентеральное питание предусматривает введение белков, углеводов и жиров внутривенно в необходимых дозах. Среди белковых препаратов широкое распространение получили сывороточный альбумин, протеин, нативная или сухая плазма, аминокровин. Энергетическая потребность компенсируется за счет введения 20% раствора интралипида, а также 10 или 20% глюкозы с инсулином. Инсулин усиливает углеводный обмен и положительно влияет на усвоение углеводов тканями. Одновременно с глюкозой вводят витамины группы В и С, АТФ, кокарбоксилазу. Эти препараты улучшают функцию печени, повышают метаболические процессы в ней. Витамин B1, в частности, усиливает белковый и углеводный обмены, принимает участие в расщеплении углеводов и переаминировании аминокислот. Витамин В6 активизирует белковый и жировой обмены, витамин В12 обладает миотропным действием, способствует синтезу метионина. Однако при обострении хронического остеомиелита этот препарат следует назначать осторожно, так как он может блокировать противосвертывающую систему крови, резко снижая фибринолитическую ее активность (И. А. Асанбеков, 1971). Витамин В12 вызывает повышение тромбина и может способствовать увеличению очагов омертвения в зоне кости с нарушенным кровообращением.
Больным с хроническим поражением печени наряду с витаминами группы В назначают фолиевую кислоту, которая принимает участие вместе с витаминами группы С и В в синтезе нуклеиновых кислот, обмене холина и метионина. Для регуляции обмена веществ назначают АТФ, участвующую в синтезе белка, мочевины и образовании промежуточных продуктов обмена.
Кортикостероидные препараты у детей применяют осторожно, как правило, короткими курсами в строго показанных случаях (с целью уменьшения воспалительного процесса в печени, а также снижения аллергической настроенности). При более тяжелых поражениях назначают холин, метионин, липокаин, а также сирепар, гепалон и др. Из аминокислот вводят аспарагиновую и липоевую кислоты для улучшения регенеративных и дезинтоксикационных процессов.
Улучшение функции почек.
Учитывая высокую частоту поражения почек при хроническом остеомиелите, у больных сначала исследуют мочу обычными методами, а при выявлении патологии дополнительно проводят пробу Зимницкого, исследуют водноэлектролитный обмен, кислотно-щелочное равновесие крови.
При нефротическом синдроме выявляют отеки либо пастозность тканей, альбуминурию, гипоальбуминемию, увеличение глобулиновой фракции, понижение основного обмена. В период обострения, по данным В. Ф. Шиш (1973), количество общего белка уменьшается, наблюдается рост глобулинов. При этом санируют основной очаг инфекции, уменьшают прием натрия с пищей, ограничивают количество жидкости. Внутривенно вводят белковые препараты, повышающие коллоидно-осмотическое давление и улучшающие фильтрацию. При выраженных отеках показано применение 20 или 40% глюкозы с инсулином, полиглюкина, который обладает диуретическим действием. При амилоидозе почек используют гипотиазид, преднизолон, витамин В12, гемостимулин. Эти препараты также стимулируют гемопоэз. Гемостимулин лучше назначать с 1% раствором соляной кислоты, чтобы превратить сернокислое железо, плохо всасываемое кишечником, в солянокислое. Для стимуляции сил организма и лечения анемии повторно переливают кровь. При этом повышаются иммунологические свойства организма.
О. А. Ушакова и Д. И. Гогуадзе (1973) в предоперационный период производят активную иммунизацию стафилококковым анатоксином. При отсутствии свищей анатоксин вводят в дозе 0,5— 1,0 и 1,0 через 10 дней подкожно. При функционирующих свищах его начинают вводить за 2 нед. до операции и продолжают в послеоперационный период (по 0,1—0,3 до 1,0 через 3—4 дня).
Местная предоперационная подготовка также имеет немаловажное значение. Существует много самых различных методов. Так, А. А. Талышинский с соавторами (1973) для лечения кожных ран вокруг свищей и мацераций предложил смесь, состоящую из пчелиного меда (70,0), нафталина (30,0), дерматола (1,5) и анестезина (1,5). Мазь применяют в течение 10—12 дней. За этот период погибает вся патогенная флора, за исключением стафилококка, уменьшается количество (либо полностью исчезает) отделяемого из свищей, происходит эпителизация участков мацерации и изъязвлений кожи вокруг свищей. Этой же мазью заполняли также костные полости после некрэктомий.
А. А. Малютин, С. Я. Рахман, А. В. Абдулина (1974) местную подготовку к операции проводят комплексно. На раны накладывают гигроскопические стерильные повязки, промывают их растворами перекиси водорода либо фурацилина в комбинации с протеолитическими ферментами. Ферменты применяют также в виде порошков и 2% растворов химотрипсина, химопсина либо трипсина.
А. Ц. Скомаровский с соавторами (1974) предлагают подавлять микрофлору при помощи ударных доз антисептиков (хлорофиллипт, сульфомилон) и внутрикостного введения бициллина и хлорида-С. Манипуляции выполняли 5—8 раз с интервалом в 2—3 дня под жгутом. Внутримышечно назначают тетрациклин (либо морфоциклин внутривенно). В интервалах между местным введением антибиотиков через свищевые ходы к секвестру подводят протеолитические ферменты, что способствует очищению полости от гноя. При воспалительном процессе вокруг очага рекомендуют физиотерапевтические процедуры, ванночки с марганцовокислым калием, натрия гидрокарбонатом либо парафиновые аппликации. А. П. Скоблин и Ю. С. Жила (1976) используют грязевые аппликации (12—14 процедур). После физиотерапевтического лечения не только закрываются свищи, но через них отходят мелкие секвестры, костный песок. Кроме того, улучшается лимфо- и кровообращение.
