Радикальная некрэктомия при оперативном лечении хронического остеомиелита - лечение остеомиелита у детей
Радикальная некрэктомия. При назначении этой операции детям необходимо помнить о косметическом эффекте и выбирать кратчайший путь к очагу. После рассечения и бережного отслоения надкостницы на протяжении предполагаемой некрэктомии производят трепанацию кости и удаляют не менее 1/3 либо половины окружности трубчатой кости. Через проделанное окно удаляют секвестры, гной, патологические грануляции, электрофрезой или долотом обрабатывают карманы, костные напластования. Края кортикальной стенки закругляют и уплощают. Тщательно промывают рану антисептиками, физиологическим раствором, антибиотиками. М. К. Панченко (1964) рекомендует неоднократные промывания раны перекисью водорода и фурацилином, тщательный вакуум мягких тканей в ране.
В. В. Чаплинский и В. Н. Лопушин (1974) с целью максимальной стерилизации и создания оптимальных условий для репаративных процессов предлагают физико-химическую обработку костной полости методом ультразвуковой кавитации аппаратом
«Урск-7М», фурацилином, диоцидом, смесью антибиотиков, димексидом.
При правильно выполненном оперативном вмешательстве будет кровоточащая гладкая костная рана в виде ладьи или корыта. Для улучшения эндостальной регенерации вскрывают костномозговой канал. На операционном столе производят контрольную рентгенограмму. При наличии нескольких очагов деструкции, расположенных близко друг от друга, их объединяют одним трепанационным окном, а изнутри удаляют все костные перегородки, сообщения между полостями. Костную рану обильно промывают теплым раствором фурацилина, физиологического раствора, смазывают 96% спиртом либо 5% йодной настойкой.
Следующий этап операции — пломбировка, либо пластическое заполнение костной полости. Его выполняют по-разному — в зависимости от вида пломбы и пластического материала. Различают отторгающиеся, резорбирующие пломбы и биологическое заполнение костных полостей.
Более широко используются методы заполнения костных полостей кровоснабжаемыми аутотканями: мышцами, кожей, жировой клетчаткой, сальником (Т. Я. Арьев и Г. Д. Никитин, 1955- 1976, и др.), костью и кровью. У детей заполняют костную полость кровяным сгустком (по Schede). М. Л. Дмитриев (1973) указывает, что благодаря применению гемопломбы с антибиотиками значительно улучшились результаты лечения больных хроническим остеомиелитом. Учитывая хорошую регенеративную способность тканей детского организма, с одной стороны, и необходимость бережного отношения к ним — с другой, автор считает заживление «под влажным струпом» методом выбора у детей.
Техника этого этапа оперативного вмешательства: после некрэктомии и тщательного промывания костной полости раствором фурацилина, обработки спиртом костную рану засыпают сухими антибиотиками, чувствительными к данной флоре. С конечности снимают жгут (если он был), полость выполняется кровью, которая под влиянием фибрина превращается в сгусток. Г. А. Тимофеев с соавт. (1975) в целях гемостаза и создания более высоких концентраций антибиотиков рекомендует костную полость заполнять антисептической желатиновой губкой.
Хороший исход оперативного вмешательства по Шеде, по мнению В. С. Кононова (1974), отмечается при заживлении раны первичным натяжением. Если края раны расходятся, то инфекция проникает в костную полость, вызывая рецидив заболевания.
Показанием для пластики по методу Шеде является ограниченный деструктивный процесс и небольшая костная полость после радикальной некрэктомии. Распространенность процесса, наличие больших костных полостей, множественные свищи, натяжение кожи при ушивании раны являются противопоказанием для применения гемопломбы. В нашей клинике прооперировано 273 больных по методу Шеде. Благоприятные результаты получены у 252 детей (срок наблюдения — от 1 до 15 лет). Рецидивы отмечены лишь у 21 ребенка.
В. С. Кононов (1974) указывает, что при заполнении костной полости гемопломбой возникают два субстрата — кровяной сгусток с форменными элементами, активно поддерживающими борьбу с инфекцией, жидкая часть гематомы, способствующая нагноению. В связи с этим автор рекомендует проводить в послеоперационном периоде антибиотикотерапию через дренаж под отрицательным давлением 20—30 мм рт. ст. По данным автора, первичное заживление ран наблюдалось у 90,7 % больных и только у 2,3% пришлось производить повторные вмешательства.
По мнению Т. Я. Арьева и Г. Д. Никитина (1955), операция под влажным струпом показана лишь в тех случаях, когда пластические методы невозможно применить по тем или иным причинам. Методом выбора они считают мышечную пластику на ножке. Показанием к этой операции является наличие костной полости, к стенкам которой не прилегают кровоснабжаемые мягкие ткани. Мы полагаем, что такие показания применительно к детям являются слишком широкими и обобщающими. Как свидетельствуют наши многочисленные наблюдения по забору биологически подготовленной спонгиозы в области бугристости большеберцовой кости, костная полость диаметром от 2 до 5 см самостоятельно замещается костной тканью (рис. 47) в сроки от 8 мес. до года, несмотря на отсутствие кровоснабжаемых тканей.
Мышечная пластика зарекомендовала себя как один из наиболее надежных, патогенетически обоснованных методов пластики костных полостей у взрослых, больных хроническим остеомиелитом. Заполнение остеомиелитической полости мышцей на ножке приводит к ликвидации мертвого пространства и восстановлению кровоснабжения кости.
Техника заполнения костных полостей мышечным лоскутом на ножке. Осуществляется после тщательно продуманного плана операции. Планом предусматривается длина и направление кожного разреза с учетом имеющихся свищей и выделения мышц. Преимущество отдают доступам через рубцово измененные кожные покровы и свищевые ходы, расположенные в непосредственной близости от костной полости. Имеется ряд особенностей и в отношении обработки костной полости: не только удаляют участки остеонекроза, но и максимально уменьшают и уплощают полость.
Рис. 47. Структура восстановлена через 10 мес. после забора биологически подготовленной спонгиозы
Это диктуется необходимостью плотного прилегания жизнеспособных и кровоснабжаемых мягких тканей к кости для восстановления благоприятных условий регенерации в зоне операции. После обработки костную полость тщательно промывают физиологическим раствором с одновременной аспирацией промывной жидкости. Мышечный лоскут можно использовать на проксимальной и дистальной ножке. Его выкраивают из всей мышцы либо половины, при больших дефектах применяют 2—3 мышцы. Мышечную ножку стараются сделать короткой и широкой, с учетом сокращения после пересечения. Фиксируют мышечный лоскут по-разному, в зависимости от конкретных условий. Наиболее простой и надежный метод — фиксация поверхностно расположенными мышцами, сшиваемыми над лоскутом. Вторым, достаточно надежным способом является подшивание лоскута к мягким тканям вокруг костной полости. При третьем способе просверливают отверстие на дне костной полости и проводят прошитой за мышечную ножку нитью на противоположную сторону кости либо выводят ее на кожу. Таким образом, данный метод пластического замещения костных полостей сложный и травматичный. В. С. Кононов (1974) указывает, что мышечная пластика не может найти широкого применения у детей, так как взятие мышц не безразлично для слаборазвитых мышечных групп ребенка. Кроме того, этот вид пластики не имеет преимуществ перед операцией по Шеде.
То же самое следует сказать и о других кровоснабжаемых тканях на ножках — кожной, жировой либо их комбинации, которые препятствуют регенерации костной ткани. По нашему мнению, эти методы можно применять лишь при огнестрельном либо посттравматическом остеомиелите с обширными поражениями кожи у детей старшего школьного возраста.
Костная пластика при хроническом остеомиелите у детей нашла более широкое применение по сравнению с мышечной пломбировкой из-за меньшей травматичности и большей эффективности.
Костнопластические вмешательства применяют при больших костных полостях, выраженном склерозе со снижением репаративных возможностей, дефектах костей после тотальных секвестраций, ложных суставах, а также замедленной консолидации после патологических переломов.
Пересадкой кости при хроническом остеомиелите, как указывает С. Попкиров (1974), преследуются три цели: восстановительная, механическая, биологическая.
В каждом конкретном случае эти задачи могут сочетаться в той или иной комбинации. Учитывая инфицированность тканей, при пересадке кости следует производить тщательное предоперационное лечение, подготовку костного ложа и правильный подбор пластического материала. Губчатую аутокость берут из крыла подвздошной кости, пользуются аутостружкой, костно-надкостничными трансплантатами из стенки костной полости. Т. Я. Арьев и Г. Д. Никитин (1955) считают, что такая пересадка недопустима, поскольку мелкие костные осколки стружки, по существу, ничем не отличаются от удаленных секвестров, находящихся в костной полости. Для предупреждения секвестрации пересаживаемого материала С. Попкиров (1974) и М. Л. Дмитриев (1975) оперативные вмешательства проводят в 2-3 этапа либо используют устойчивый к инфекции пластический материал. С. И. Болтрукевич и Н. М. Симорат (1964) получили благоприятные результаты при пластике инфицированных дефектов аллотрансплантатами, консервированными в растворе формалина, В. Д. Белоусов (1967) — в жидкости Карташова.
Успех костнопластических вмешательств во многом зависит и от эффективности воздействия на микрофлору как в момент самой операции, так и в послеоперационный период. Хороших результатов достигли многие авторы при сочетании некрэктомии с регионарной перфузией антибактериальных препаратов, внутриартериальной инфузией антибиотиков (В. И. Эткин, 1974- Schramm А. с соавт., 1975).
Большое значение придают промыванию ран фурацилином, риванолом, перекисью водорода, а также обработке стенок полости Спиртом и йодом (В. С. Кононов, 1974- М. К. Панченко с соавт., 1974, и др.).
В послеоперационный период, кроме вакуумного дренирования, постоянного промывания и атибактериальной терапии, применяют оксибаротерапию и гипотермию (Д. И. Черкес-заде и И. Б. Каплан, 1975- F. Depenlush, 1972).
Наша методика некрэктомии и заполнения костных полостей отличается от известных в литературе способов характером предоперационной подготовки, техникой хирургического вмешательства и качеством пластического материала.
При выполнении радикальной некрэктомии у больных хроническим остеомиелитом мы придерживаемся следующих принципов.
- Вмешательство должно осуществляться по возможности до развития избыточного склероза.
- В предоперационный период следует стремиться достичь стерильности очага (полости) посредством санирования его антибактериальными препаратами.
- Оперативное вмешательство должно быть радикальным и вместе с тем щадящим, с максимальным сохранением периостального кровоснабжения.
- Радикально следует удалять не только некротические ткани, но и дегенеративно измененную, склерозированную внутреннюю стенку полости.
- С целью улучшения эндостального кровоснабжения и стимуляции репаративных процессов необходимо открыть по обе стороны от очага костномозговой канал.
- Операция не должна нарушать форму и механическую прочность кости.
- Пластический материал должен состоять из однородной с материнской тканью структуры, что обеспечивает истинное приживление и способствует активным репаративным процессам.
- Для профилактики нагноения в послеоперационный период из полости систематически необходимо удалять жидкое содержимое и производить санацию антибактериальными препаратами через оставленный микроирригатор.
