Местное лечение эпифизарного остеомиелита - лечение остеомиелита у детей

Воздействие на очаг (местное лечение). Объем и характер вмешательства при остром гематогенном остеомиелите, по нашему мнению, зависит только от фазы развития воспалительного процесса. Этой же тактики мы придерживаемся при лечении больных эпифизарным остеомиелитом.

Рис. 34. Пункция плечевого сустава
При раннем поступлении больных в стационар местное лечение начинают с пункции сустава и введения постоянной иглы для внутриочаговой антибиотикотерапии. При поздней госпитализации дренируют полость сустава и иногда вскрывают параартикулярный гнойник либо санируют межмышечную флегмону. Препараты для местного лечения описаны в табл. 15.
При пункции суставов должны строго соблюдаться правила асептики. Кожу в области пункции обрабатывают 1—2% настойкой йода.
Манипуляцию выполняют под местным обезболиванием 0,5—1% раствором новокаина в типичных для пункции суставов местах. Но при скоплении большого количества жидкости, прорыве гноя в межмышечные пространства производят атипичные пункции.
Техника пункции суставов. Пункция плечевого сустава производится по задне-наружной поверхности сустава в треугольнике, образованном акромиальным отростком, задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу продвигают кпереди по направлению к акромиальному отростку (рис. 34). При проникновении в полость сустава игла как бы «проваливается». Большое количество серозного или гнойного отделяемого приводит к гипертензии полости сустава, в связи с чем жидкость сама под давлением поступает в шприц. При наличии небольшого количества жидкости иглу следует продвигать вглубь либо извлекать, постоянно подтягивая поршень шприца на себя.

Рис. 35. Пункция локтевого сустава

Рис. 36. Пункция лучезапястного сустава

Пункцию локтевого сустава (рис. 35) осуществляют с латеральной или задней поверхности локтевого сустава. В первом случае необходимо пропальпировать головку лучевой кости. Это легче сделать, супинируя и пронируя предплечье. Выше головки луча в положении сгибания локтевого сустава под углом 130° делают прокол, продвигаясь между ней и наружным надмыщелком плеча до ощущения «провала». Пункцию локтевого сустава сзади производят, сгибая конечность под углом 90°. Пальпаторно определяют верхний край локтевого отростка, который является ориентиром для пункции. Иглу продвигают кпереди и под отросток до ощущения «провала».
Пункцию лучезапястного сустава (рис. 36) производят с тыльной стороны. Для лучшей ориентации на коже проводят две взаимно перпендикулярные линии. Горизонтальная линия соединяет шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, вертикальную проводят по проекции второй метакарпальной кости. В точке пересечения этих линий производят пункцию лучезапястного сустава.
Пункция тазобедренного сустава (рис. 37). Определяют верхушку большого вертела и в средней части его производят прокол. Иглу направляют строго фронтально, снаружи внутрь.
Пункция коленного сустава производится у наружного края верхнего полюса либо в средней трети надколенника. При выполнении нижнего заворота — у нижнего полюса. Для проникновения в верхний заворот прокол производят у верхне-наружного края надколенника, продвигая иглу книзу и кнутри по направлению к эпифизу бедра. При поражении эпифиза большеберцовой кости вначале заполняется нижний заворот, пункция которого производится у нижне-латерального либо нижне-медиального края надколенника- иглу продвигают соответственно кверху и медиально либо кверху и латерально.
Пункция голеностопного сустава. В зависимости от поражения эпифиза мало- и большеберцовой кости пункцию производят впереди от латеральной или медиальной лодыжки и соответственно общим разгибателям пальцев и передней большеберцовой мышцей. Снаружи прокол производят на 1—1,5 см выше лодыжки, с внутренней стороны — на 0,5—1 см. В обоих случаях проникают в сустав между соответствующими лодыжками и таранной костью (рис. 38).

Рис. 37. Пункция тазобедренного сустава

Рис. 38. Пункция голеностопного сустава

Необходимость в повторных пункциях сустава зависит от количества и характера выпота. Если после 2—3-кратного введения аптибиотиков течение артрита заметно не улучшается, мы прибегаем к микродренированию полости сустава поливинилхлоридным микроирригатором. Его проводят после пункции сустава толстой иглой либо по проводнику (рис. 39). Такой микродренаж исключает ежедневную травму пункциями, обеспечивает ежедневное введение и промывание полости сустава антибиотиками и антисептиками.
Одновременно с пункцией сустава под местным обезболиванием в метафиз вводим постоянную иглу диаметром 1,5 мм для последующей внутриочаговой антибактериальной терапии. Во избежание ранения хрящевых элементов ростковой зоны манипуляцию производим по описанной ранее методике с металлической сеткой (рис. 40).
Так же, как и у детей дошкольного и школьного возраста, для надежной фиксации иглу проводим через всю толщу метафиза до противоположной кортикальной стенки. С этой же целью, учитывая более быстро развивающуюся деструкцию и меньший диаметр костей у детей ясельного возраста, перед введением иглы в кость на нее насаживают резиновую пробку, которую фиксируют после пункции метафиза липким пластырем к коже (рис. 41). Такая дополнительная методика фиксации иглы обеспечивает достаточную устойчивость на весь курс лечения.

Рис, 39. Микродренирование полости сустава
Через иглу 1—2 раза в сутки (в зависимости от тяжести течения заболевания) вводим суточную дозу антибиотиков. При необходимости одновременного введения антибиотиков в полость сустава суточную дозу делят на 2— 3 части. Курс внутриочаговой антибактериальной терапии проводим в среднем 2—3 нед, то есть до нормализации температуры и картины крови (кроме СОЭ), стабилизации деструктивного процесса и стойкого улучшения общего состояния, отсутствия болевой реакции при пассивных и активных движениях в суставах конечности.
Местное лечение очага деструкции при эпифизарном остеомиелите включает также и другие виды консервативного и хирургического лечения.
Среди консервативных методов лечения все больше внимания заслуживает местная гипотермия, под влиянием которой в ранние сроки заболевания снижаются обменные процессы, значительно повышенные при остром остеомиелите, уменьшается экссудация и потребление тканями кислорода, нормализуется температура либо снижается до субнормальных величин, что способствует улучшению гемодинамики и дыхания, уменьшению чувствительности макроорганизма к действию бактериальных токсинов. А это в свою очередь приводит к повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
В нашей клинике (JI. В. Прокопова, А. Р. Татур, 1977) локальную и общую гипотермию применяют у детей при упорных гипертермических синдромах, не поддающихся обычным (физическим и химическим) методам снижения ее. Общую гипотермию проводят в комплексе с общепринятыми методами. В прямую кишку вводят термод, через который пропускают хладоагент с температурой —5—10°.
У детей грудного и ясельного возраста очаг поражения обкладывают пузырями со льдом 2—3 раза в день в течение 5— 7 дней.
Рис. 41. Постоянная игла в очаге деструкции

Рис. 40. Определение очага деструкции с помощью металлической сетки
При улучшении общего состояния больных, снижении интоксикации, а также уменьшении отека в очаг поражения вводят лекарственные средства с помощью физиотерапевтических методов. Наиболее часто для этого применяют электрофорез. Его преимущества определяются специфичностью действия вводимых с помощью постоянного тока веществ, более длительной задержкой в коже и тканях, возможностью создания кожного депо с последующим поступлением их в ток крови или лимфы (В. С. Кулешова, Д. Д. Яснюк, 1975, и др.). Электрофорез назначают больным с 3—4 мес. с минимальной плотностью тока (0,2 мА/см2) и экопозицией, не превышающей 5 мин, постепенно увеличивая их.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что электрофорез антибиотиками особенно эффективен у детей ясельного возраста вследствие анатомо-физиологических особенностей кожи, отсутствия больших жировых прослоек и т. д. Методом электрофореза вводят и кокарбоксилазу, йодистый калий, хлористый кальций, витамины, ингибиторы протеаз, ферменты и т. д. На курс лечения назначают от 7 — 10 до 15—20 процедур.