Физиотерапия в лечении хронического остеомиелита - лечение остеомиелита у детей
Вторым широко распространенным видом воздействия на местный очаг является физиотерапевтический метод лечения (аппаратный и безаппаратный) (В. Н. Громова, 1976).
Особого внимания заслуживает лекарственный электрофорез, который позволяет проводить не только местную антибактериальную терапию, но и воздействовать на регенеративные процессы, кровоснабжение кости. Под влиянием такого лечения уменьшаются явления склероза, размягчаются кожные рубцы, нормализуются трофические расстройства в мягких тканях.
Лекарственный электрофорез имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения (В. С. Улащик, 1976). Он не дает побочных действий- введенные с помощью постоянного тока препараты депонируются в коже, а потом поступают в ток крови и лимфы, благодаря чему лекарственное вещество влияет на очаг в течение более длительного времени. При этом лекарственные вещества подводятся к патологическому очагу, в районе которого возникают нарушения кровообращения в виде капиллярного стаза, тромбоза сосудов, некроза и инфильтрации. Электрофорез целесообразно использовать еще и потому, что гальванический ток на детей оказывает более быстрое и сильное действие, чем на взрослых, несмотря на меньшую плотность тока и экспозицию. Для детей 4—5 мес. плотность тока не превышает 0,02 мА/см2, от 5 мес. до года — 0,03 мА/см2, в последующем плотность тока постепенно повышается до 0,08 мА/см2. Длится процедура от 5 до 20 мин. На курс лечения назначают 12—15 процедур. Первые 4—6 процедур проводят через день, остальные — ежедневно.
Проницаемость и концентрация лекарственных веществ усиливаются при использовании вакуум-электрофореза (В. И. Кулаженко, 1967). В нашей клинике метод применяют после вскрытия субпериостальных или межмышечных флегмон, начиная с минимальной для данного возраста плотности тока и экспозиции и постепенно увеличивая их. В очаг вводят антибиотики, ферменты, кокарбоксилазу, витамины B1, В12, хлористый кальций, йодистый калий, лечебную грязь и т. д. (JI. В. Прокопова, К. П. Алексюк, В. А. Мельниченко, 1977).
Электрофорез антибиотиками применяют при первично-хроническом и хроническом рецидивирующем остеомиелите. В этот же период целесообразно назначать ферменты для ускорения отторжения некротических масс, секвестров и патологических грануляций. Кокарбоксилазу, витамины B1, В12, хлористый кальций применяют для оживления регенеративных процессов, нормализации трофических расстройств при патологических переломах, замедленной консолидации либо тугих ложных суставах. Йодистый калий, электрофорез лечебной грязи, рапы показаны при выраженном склерозе с целью вымывания солей кальция.
Широко применяют при хроническом остеомиелите электрическое поле ультравысокой частоты. Под влиянием УВЧ-терапии в очаге поражения развивается длительная гиперемия глубоко лежащих тканей, улучшаются обменные процессы, повышается иммунитет. Процедура действует успокаивающе и болеутоляюще.
М. В. Гринев с соавторами (1970) указывает, что под влиянием УВЧ-терапии усиливаются процессы рассасывания и обезвреживания инфицированного раневого детрита, ускоряется восстановление функции и активизируются регенеративные процессы в костной ране и мягких тканях. По их мнению, этот вид терапии целесообразно применять только после оперативного вмешательства, так как до операции этот метод может вызвать обострение процесса, а также злокачественное перерождение свищевых ходов. По-видимому, это касается только взрослых больных. У детей УВЧ-терапию применяют как до, так и после операции. Для лечения детей применяют аппараты малой и средней мощности (УВЧ-2М, УВЧ-4,40 и 80-Вт), реже — большей мощности («Экран-1», «Экран-2»). Конденсаторные пластинки размещают по возможности поперечно на очаг поражения с зазором 2—3 см в олиготермической дозировке с длительностью процедуры 10—15 мин- курс лечения продолжают от 15 до 20 дней. Процедуры назначают ежедневно либо через день.
Как уже указывалось, УВЧ-терапию можно комбинировать с электрофорезом антибиотиков, а при вяло гранулирующих ранах и свищах — медь- или цинкэлектрофорезом (Н. А. Владимирова, 1976).
Ультрафиолетовое облучение (УФ О) местно используют, как правило, в первые дни поступления детей. УФО- терапия оказывает болеутоляющий, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект. При длительно незаживающих свищах применяют эритемное облучение кожи и свищей 1,5—5 биодозами с интервалом в 2—3 дня- на курс лечения назначают 10—12 процедур. М. Н. Старикова (1967) рекомендует сочетать местное ультрафиолетовое облучение с сегментарным воздействием на соответствующий уровень спинного мозга. Величина поля облучения колеблется от 150 до 200 см2, 3—4 биодозами через день (3—4 раза).
Для закрепления эффекта, достигнутого при консервативном лечении, целесообразно проводить грязе- и теплолечение.
Для аппликаций у детей можно использовать различные по своему составу и происхождению грязи. Наиболее распространена пеллоидотерапия неорганическими (иловыми) лиманными и морскими осадочными грязями. Реже применяют неорганические ключевые (Якутия) и органические (Грузия, Керченский полуостров) грязи. Органические (сапропелевые) грязи пресных озер используют в Липецке, торфяные — на курортах Кашин, Миргород, Зеленоградск и т. д. При грязелечении на очаг действует комплекс раздражителей: тепловой, химический, механический и биологический (В. Н. Громова, 1976).
Высокая теплоемкость, низкая теплопроводность и незначительная конвекционная способность, зависящая от физико-химических свойств иловой грязи, при сравнительно высокой температуре (38—42°) обеспечивают медленную и постепенную передачу тепла пациенту. Это тепло длительно сохраняется в грязевой аппликации. Под влиянием тепла появляется гиперемия в области аппликации, улучшается кровообращение, усиливаются обменные процессы. Химическое воздействие определяется содержащимися в грязи сероводородом, аминовыми основаниями, гормоноподобными веществами, серой, некоторыми ионами и другими веществами, раздражающими периферические рецепторы. Некоторые вещества проникают через кожу в ток крови и лимфы.
Биологическое свойство грязей проявляется в бактерицидном действии на патогенную флору. Что же касается механического воздействия, то у детей оно сводится к минимуму в связи с применением грязи в виде местных аппликаций.
Под влиянием местного грязелечения улучшается трофика, стимулируются процессы регенерации и кровообращения, закрываются свищи, уменьшаются явления склероза и воспалительная реакция. При этом стимулируется ферментативная и трофическая функции, снижается сенсибилизация организма, улучшается клеточный метаболизм (Т. В. Карачевцева, 1976).
Мы применяем грязевые аппликации при подостром и хроническом течении остеомиелита с выраженным склерозом без видимых на рентгенограмме костных полостей либо с мелкими очагами деструкции, а также в послеоперационный период.
Успешно применяют иловую грязь морских лиманов — Хаджибеевского и Куяльницкого. Они по своим лечебным свойствам считаются непревзойденными. В Хаджибеевском лимане кристаллы минеральных солей не превышают 0,0015—0,05 мм. В 1 л лиманной рапы содержится 64 г различных солей. Кроме хлористого натрия (48 г) здесь есть большое количество различных солей магния и кальция, гидрата окиси железа, а также сероводорода. Одесские грязи очень пластичны за счет органической основы. При смешивании с водой грязь образует мягкую однородную массу, обладающую большой теплоемкостью и незначительной теплопроводностью (А. Е. Штеренгерц, 1970).
При грязевых аппликациях грязь (температура 38—42°) накладывают слоем в 3—4 см. Чтобы во время процедуры сохранялась необходимая температура, конечность покрывают простыней, а затем клеенкой и одеялом. Длительность процедуры колеблется от 10 до 20 мин, а у детей 14—15 лет — 20—30 мин. Курс грязелечения состоит из 10—15 процедур, проводимых через день. В свободные дни назначают ванны либо массаж, лечебную физкультуру и другие физиотерапевтические процедуры. Грязевые аппликации можно комбинировать с гальванизацией. С этой целью используют электроды для гальванизации, а вместо нулевых прокладок — мешочки, заполненные грязью. Плотность тока — 0,003—0,08 мА/см2, продолжительность — 10—15 мин. Курс лечения состоит из 10—15 процедур.
Парафинотерапия. Ценность парафина определяется его высокой теплоемкостью, низкой теплопроводимостью и почти полным отсутствием конвекционной способности. Для лечебных целей используют парафин с точкой плавления 52—55°, обладающий большим компрессионным действием. Сжимаясь, парафин сдавливает кожу и тем самым способствует более глубокому прогреванию тканей. Температура кожи под местом аппликации повышается до 40—45°. При этом усиливается фагоцитарная активность, увеличивается клеточная проницаемость, активизируются обменные и регенеративные процессы. Под влиянием парафина уменьшается боль, рассасываются воспалительные инфильтраты. Техника парафиноаппликаций: необходимой величины салфетки, состоящие из 12—15 слоев марли, прошитой по краям, опускают в расплавленный на водяной бане до 60—65° парафин, отжимают деревянными палочками и накладывают при остывании их до 45—52°. Второй слой салфеток должен быть несколько меньшим по размеру, но более горячим (55—60°). Место аппликации покрывают клеенкой и одеялом.
Существует и другой способ лечения парафином — кюветно-аппликационный. Кювету (размер 20 X 40, 25 X 50 и глубина 6 см) выстилают клеенкой и заливают парафином, подогретым до 100°. После остывания до 45—50° накладывают на пораженную конечность и покрывают клеенкой и одеялом. Продолжительность процедуры колеблется от 20 до 30 мин, а у детей старшего возраста — до 40 мин. Курс лечения состоит из 10—15 процедур. Отпускают их ежедневно или через день.
Озокеритотерапия. В состав озокерита входит парафин (3—7%), цезерин (60—80%), минеральные масла и смолы. Он обладает более мощной, чем грязь, теплоемкостью, минимальной теплопроводностью и наибольшей теплоудерживающей способностью (в 4 раза больше по сравнению с иловыми грязями и в 1,6 раза больше парафина). Биологическое действие озокерита определяется содержащимися в нем минеральными маслами и асфальто-смолистыми веществами. Под влиянием озокеритовых
аппликаций расширяется капиллярная сеть кожи и глубжележащих тканей, усиливается крово- и лимфообращение, устраняются застойные явления, улучшаются процессы регенерации, уменьшаются явления склероза.
Техника наложения озокерита почти такая же, как и парафиновых аппликаций. Разница состоит в том, что первая прокладка имеет температуру 37—38°, а вторая увеличивается на 5—10°. Курс состоит из 6—10 процедур, выполняют их ежедневно. Длительность процедуры колеблется от 10 до 20 мин.
Для теплолечения можно применять также торф, глину, песок.
Под влиянием теплолечения при хроническом остеомиелите может процесс обостриться, а поэтому во время первых процедур необходимо внимательно наблюдать за больным: измерять температуру, пульс, исследовать кровь и т. д.
Теплолечение грязями, парафином и озокеритом назначают спустя 4—6 нед. после операции либо обострения, при отсутствии реакции на ранее проводимые физиотерапевтические процедуры.
Местное лечение межмышечных флегмон, свищевых ходов и кожных ран. Трудность лечения гнойных поражений мягких тканей объясняется наличием грубых втянутых спаянных с костью рубцов, резко нарушающих кровообращение и иннервацию.
А. Ц. Скомаровский с соавторами (1974) для подавления активности микрофлоры местно вводит антисептики (хлорофиллипт, сульфомилон, а также бициллин и др.).
При консервативном лечении используют ферменты, различные мази, назначают физиотерапевтические процедуры. Наличие гнойного отделяемого из свищей не является противопоказанием для любого вида физиотерапевтического лечения, в том числе грязе- и теплолечения. В таком случае свищи и раны покрывают стерильными салфетками и выполняют ту или иную процедуру. В естественных условиях (на берегу лимана, моря) грязераполечение и морские ванны применяют на открытые раны и свищи. После процедуры их обязательно промывают и бинтуют.
Иммобилизация конечности проводится при обострении процесса, угрозе (либо имеющемся) патологического вывиха, переломе, замедленной консолидации и ложных суставах. Но при длительной иммобилизации нарушается функция суставов, вплоть до полной потери подвижности. В связи с этим иммобилизацию глухими гипсовыми повязками следует чередовать с функциональным лечением (вытяжение за сапожок, лейкопластырное, клеоловое, манжеточное). При замедленных консолидациях, тугих ложных суставах накладывают аппарат Илизарова. Большое внимание у этих больных следует уделять уходу за кожей вокруг спицы. Перевязки с антисептиками, спиртовые прокладки должны меняться не реже 1 раза в 2 дня. При аппаратной иммобилизации можно наблюдать за раной, состоянием конечности. Ребенок при этом может заниматься лечебной физкультурой.
