Наркоз - лечение остеомиелита у детей

Видео: Лечение зубов у детей под общим наркозом наш опыт

Вводный наркоз.

 Наиболее часто при остром гематогенном остеомиелите применяют вводный наркоз. Оксибутират натрия назначают per os, внутримышечно или внутривенно. При назначении per os доза оксибутирата натрия составляет 100— 200 мг/кг. Препарат разводят в 20—30 мл 5% раствора глюкозы и дают ребенку за 40—60 мин до операции. Потом спящих детей переносят в операционную, где проводят венесекцию. Р. Б. Франтов, Г. Г. Нуриев.
При такой тактике не угнетается дыхание и не нарушается кровообращение (Н. В. Меняйлов, 1972).
Внутривенно 20% оксибутират натрия вводят медленно в дозе 100—120 мг/кг (в течение 5—10 мин). Эффект наступает через 10—20 мин. Кроме оксибутирата натрия, используют закись азота, фторотан или циклопропан. При выборе препарата для поддержания наркоза следует исходить из того, что у этих больных нередко наблюдаются токсического характера изменения миокарда, печени, почек и всегда нарушается водно-электролитный и белковый обмены, Наиболее целесообразно использовать закись азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3:1. Подавляют рефлексы при помощи эфира либо фторотана. Такой наркоз обеспечивает хорошее обезболивание, реже наблюдается возбуждение, быстрее наступает пробуждение.
Указанное сочетание наркотических веществ можно назначать детям с нарушениями функции печени, почек, поскольку дозировка эфира и фторотана при подобной комбинации значительно уменьшается.
Вторым вариантом комбинированного наркоза при остром гематогенном остеомиелите является потенцирование действия закиси азота промедолом, пипольфеном, седуксеном, которые усиливают анальгезию. Промедол вводят внутривенно за 5—7 мин до операции. При этом значительно уменьшается (либо полностью отсутствует) реакция на болевое раздражение. Сознание восстанавливается сразу после снятия закиси азота. Однако эту комбинацию не следует применять у детей с застойными явлениями в легких, пневмонией, поскольку промедол угнетает дыхательный центр и кашлевой рефлекс.
В нашей клинике широко используется назофарингеальный метод обезболивания. Я. И. Зальцмап, С. А. Мушегян (1972) указывают, что операции средней продолжительности можно успешно выполнять под назофарингеальным наркозом, который является как бы переходом от масочного наркоза, применяемого при кратковременных операциях, к эндотрахеальному, показанному при длительных и травматических операциях. Сущность его состоит во введении в носовые ходы специального воздуховода, который соединяется через переходник с адаптером наркозного аппарата (Т. М. Дарбинян, 1957, 1963- Л. Н. Аряев, 1961, 1963- Ф. Р. Черняховский, 1962, 1965- Б. В. Гречко, 1968). Вместо стандартных носовых воздуховодов применяют специально обработанные определенной ширины и длины мягкие интубационные трубки. При помощи мышечных релаксантов осуществляют управляемое или вспомогательное дыхание.
Непременным условием вентиляции легких является обеспечение необходимой герметизации системы. Этого достигают закрытием второго носового хода рукой или лейкопластырем. В первом случае используют полуоткрытый метод, напоминающий способ Айра (пальцем зажимают второй носовой ход).

Рис. 5. Ротовая приставка и воздуховод, используемые при орофарингеальном наркозе

Тем самым осуществляют умеренную гипервентиляцию, облегчают вдох и особенно выдох, избегают гиперкапнии, гипоксии и других осложнений. При таком методе обезболивания нет необходимости в глубоком наркозе и тотальной миорелаксации. К тому же время ввода в наркоз и вывода из него значительно сокращается. И наконец, этот метод обеспечивает оптимальные условия вентиляции.
Противопоказанием к применению назофарингеального наркоза является искривление носовой перегородки, наличие полипов, склонность к носовым кровотечениям на почве различных соматических заболеваний.

Орофарингеальный наркоз, разработанный и внедренный в практику М. В. Виноградовым, Н. К. Дьяченко (1961), Г. Н. Андреевым (1972) и модифицированный Э. А. Маслаковой (1974), заключается в использовании ротовых воздуховодов (табл. 6) и ротовой приставки (рис. 5).
Ротовая приставка, обеспечивающая герметичность системы, состоит из двух частей.

Таблица 6
Размеры воздуховодов для орофарингеального наркоза, мм

 К поверхности лица прилежит тонкий слой поролона, сверху закрытого резиновой прокладкой с отверстием для крепления лямок подголовника. Приставку выпускают четырех размеров для детей разного возраста: до 1 года, 1—3 лет, 5—10 лет, 10—15 лет. К входному отверстию ротовой приставки с воздуховодом крепится коннектор, на который надевается тройник со шлангами от наркозного аппарата. Для лучшей герметизации применяют носовой зажим.
Во время проведения обезболивания с помощью данного устройства можно использовать мышечные релаксанты, то есть обеспечить управляемую или вспомогательную вентиляцию легких. Перед введением воздуховода полость рта обрабатывают 10% раствором новокаина для снятия рефлексов с гортани.
При помощи этой методики производят обезболивание у таких детей, которым трудно или невозможно ввести эндотрахеальную или назофарингеальную трубку из-за узости носовых ходов или голосовой щели, тугоподвижности нижней челюсти, головы, шеи. Эту же методику используют при врожденных и приобретенных аномалиях верхних дыхательных путей, искривлении носовой перегородки, заячьей губе, полипах, аденоидах, гипертрофированных миндалинах и др.
Назофарингеальный и орофарингеальный методы обезболивания имеют следующие преимущества перед масочным способом: создаются условия для свободной проходимости воздухоносных путей, воздуховод препятствует западению языка и надгортанника, уменьшается «вредное пространство», облегчается отсасывание слизи из ротовой полости, возможно применение релаксантов.
Таким образом, имея в арсенале обезболивания назо- и орофарингеальный наркозы, позволяющие применять в условиях управляемой вентиляции миорелаксанты, мы практически не проводим интубацию трахеи при остром гематогенном остеомиелите.
Интубацию трахеи применяют при травматических, сложных или длительных оперативных вмешательствах, производимых при хроническом остеомиелите и его последствиях. К таким оперативным вмешательствам мы относим секвестр- и некрэктомии на бедре с выраженным склерозом, операции при патологическом вывихе бедра либо создании нового тазобедренного сустава. Оперативные вмешательства, выполняемые в положении ребенка на животе, на боку, при которых уменьшается жизненная емкость легких и нарушается газообмен, мы также предпочитаем проводить под интубационным наркозом.
А. З. Маневич (1970) рекомендует применять: 1) достаточную премедикацию атропином и промедолом- 2) вводный наркоз любым общим анестетиком до стадии III1-2- 3) внутривенное введение деполяризующих миорелаксантов (листенона 1% —3 мг/кг), антидеполяризующих миорелаксантов (тубарин, тубокурарин — 0,4 мг/кг)- 4) вентиляцию чистым кислородом.
Поддерживать наркоз можно одним либо сочетанием нескольких общих анестетиков. Эндотрахеальный наркоз с использованием миорелаксантов, как и масочный, чаще проводится смесью общих анестетиков — закиси азота, эфира, циклопропана, фторотана и др. Сочетание препаратов зависит от наличия сопутствующих заболеваний или осложнений. Учитывается также травматичность или длительность оперативного вмешательства, локализация патологического очага и др.
При оперативных вмешательствах на опорно-двигательном аппарате наиболее часто используют смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3:1с добавлением фторотана или циклопропана.
Выбирая препарат для мышечной релаксации у детей, придерживаются общих правил педиатрической анестезиологии. При операциях продолжительностью менее часа лучше пользоваться деполяризующими миорелаксантами (листенон, дитилин), при более продолжительных вмешательствах — антидеполяризующими миорелаксантами (тубарин, тубокурарин).
Выбор режима искусственной вентиляции легких зависит от возраста ребенка и характера операции. Мы предпочитаем режим умеренной гипервентиляции.
Особенности анестезии при хроническом остеомиелите и костно-пластических операциях. У детей важно не только правильно выбрать метод обезболивания, но и определить рациональную поддерживающую терапию во время операции и наркоза.
Нейролептанальгезия и нейролептонаркоз применяют при тяжелых травматических операциях у детей, нарушениях водно-электролитного, белкового и других видов обмена. Основная задача нейролептанальгезии сводится к максимальному уменьшению токсического действия ингаляционных наркотиков. Основными ингредиентами нейролептанальгезии являются нейролептик и анальгетик.
Этот метод обеспечивает значительное торможение вегетативной нервной системы, анальгезию и отличный седативный и транквилизирующий эффект (М. А. Вишневская, В. А. Савкин, 1971). Нейролептанальгезия обеспечивает гипорефлексию, не препятствует нормальной реактивности, предупреждает адреномиметические сосудистые реакции, возникающие в ответ на операцию.
Нейролептанальгезия сопровождается также нейролепсией и таким образом предупреждает патологические воздействия психических раздражителей на ребенка.
Наиболее часто при нейролептанальгезии используют нейролептик дроперидол и анальгетик фентанил (табл. 7), а также смесь этих веществ — таламонал.
Премедикацию при нейролептанальгезии проводят таламоналом с атропином в соответствующих возрасту дозировках (М. А. Вишневская, В. А. Савкин, В. А. Новиков, 1972). В операционной вводят дроперидол и фентанил, обеспечивают вспомогательное дыхание в течение 2—3 мин, затем дают листенон из расчета 2 мг/кг, производят интубацию трахеи и для поддержания адекватной вентиляции легких — управляемое дыхание. Во время оперативного вмешательства проводится инсуфляция кислорода и закиси азота в соотношении 1 : 2 или 1 : 3. При повышении артериального давления и учащении пульса фентанил вводят дробно (2/3 от первоначальной дозы). Последняя доза должна быть введена не менее чем за 20—25 мин до окончания операции. Дроперидол назначают повторно, если операция длится более 2 ч.
Нейролептанальгезия с искусственной вентиляцией легких — сравнительно безопасный и довольно эффективный метод обезболивания при оперативных вмешательствах на опорно-двигательном аппарате.
Поддерживающая терапия во время костнопластических операций должна предусматривать тщательное и адекватное восполнение кровопотере эффективное обезболивание в ближайшем послеоперационном периоде, профилактику переохлаждения ребенка во время гипсования.
Учет и своевременное восполнение кровопотери во время костнопластических операций имеет большое значение. Как уже указывалось, гиподинамия ограничивает адаптацию к кровопотере, что особенно опасно при костных кровотечениях.
кровопотери до настоящего времени нет. Наиболее распространены гравиметрический и колориметрический способы. Но и они имеют лишь ориентировочное значение. Об адекватности восполнения кровопотери свидетельствуют состояние больного, уровень артериального, центрального и венозного давления, объем ОЦК.
Объем кровопотери зависит от характера хирургического вмешательства и техники хирурга. Однако при учете кровопотери нельзя пользоваться только визуальным методом. Абсолютно точного метода оценки
Таблица 7
Дозировка дроперидола и фентанила для премедикации, мг

Дополнительным критерием оценки адекватности восполнения кровопотери может служить динамика гематокритного показателя. При восполненной кровопотере в конце операции повышается гематокритный показатель по сравнению с исходным уровнем.
Профилактика и лечение болевого синдром а — одна из основных задач ближайшего послеоперационного периода.
В настоящее время в послеоперационный период широко применяют следующие методы обезболивания: 1) вводят анальгетики группы морфина и его синтетические заменители- 2) назначают анальгетики из группы производных пирозола в комбинации с антигистаминными препаратами- 3) применяют лечебный наркоз- 4) используют продленную перидуральную анестезию и другие виды проводниковой блокады.

После операции выраженный анальгезирующий эффект дают препараты группы морфина. Детям назначают 1% промедол. При болевых ощущениях в мышцах, костях, нервных стволах целесообразнее использовать амидопирин, анальгин, реопирин в сочетании с пипольфеном, димедролом, супрастином. Новорожденным анальгии, пипольфен, димедрол, промедол не назначают.
Для послеоперационной анальгезии рекомендуют такие дозы препаратов (на год жизни): анальгин на первом году жизни — 0,1—0,25 мл- от года до 4—0,5- 2,5% раствор пипольфена и 1% раствор димедрола детям до 5 лет — по 0,08 мл- 1% раствор промедола — по 0,05 мл. Эти препараты назначают детям в возрасте от 5 до 9 лет из расчета 1,0 мл на год жизни- от 10 до 13 лет — по 1,0—2,0 мл.

Лечебный наркоз.

Существует несколько способов проведения лечебного наркоза в послеоперационный период. Так, А. Г. Пугачев с соавторами (1963, 1965) детям до 2 лет рекомендует назначать смесь закиси азота с кислородом (от 3 до 6 л/мип закиси азота и 1,5—2,5 л/мин кислорода). Смесь подают в кювез, где находится ребенок.
Г. Л. Билич, Я. Н. Поворин (1965), А. Т. Пулатов (1969) предлагают закись азота вводить сразу после операции в переднюю поверхность бедра или брюшной стенки (из расчета 25— 30 мл/кг детям до 3 лет и 20—25 мл/кг детям старше 3 лет). Введение сопровождается постоянной подачей увлажненного кислорода.
С. В. Алтаев (1963), Ю. Л. Винер (1964), Н. П. Голосков (1965) и другие авторы применяют в послеоперационный период внутривенно капельно 10—20% раствор этилового спирта из расчета: детям до 3 лет — 10% раствор па физиологическом растворе или на растворе Рингера (0,5 мл/кг)- более старшим детям —20% (1 мл/кг). Скорость введения равна 120—140 каплям в минуту. Предварительно внутривенно следует ввести 3—5 мл 0,25— 0,5% раствора новокаина. Сон наступает через 5—10 мин. При психическом возбуждении в послеоперационный период применяют также 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 75 мг/кг. При этом обязательно назначают хлористый калий через 15 мин после введения оксибутирата натрия в количестве 1/5 дозы (в виде 0,5% раствора на 5% растворе глюкозы).
Метод продленной перидуральной анестезии при патологиях опорно-двигательного аппарата применяют редко.