Обезболивание проктологических операций у детей - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Методика и техника обезболивания операций у детей в последние годы претерпела большие изменения. Их совершенствованию способствовали работы Н. В. Меняйлова (1961), Р. Б. Франтова (1963), В. М. Балагана (1967), А. З. Маневича (1970) и др.
У рассматриваемой группы больных находят применение все основные виды анестезии, но удельный вес их различен. Лишь незначительная доля приходится на местную анестезию, которая как самостоятельный вид обезболивания находит применение только при паллиативных операциях, когда общая анестезия противопоказана в связи с тяжелым состоянием больного (пневмония, сочетанные пороки), изменениями верхних дыхательных путей и т. п. Вместе с тем широко пользуются местной анестезией в комбинации с общей при брюшнопромежностных операциях.
Масочный эфирно-кислородный наркоз с закисью азота или фторотановый наркоз применяют при операциях небольшой продолжительности и сложности: наложение и закрытие противоестественного заднего прохода, проктопластика при низких формах атрезии прямой кишки и т. и. Более сложные вмешательства, особенно связанные с брюшнопромежностным доступом, выполняют под интубационным наркозом.
Таким образом, подавляющее большинство проктологических операций у детей выполняют под общей анестезией. Проведение общего обезболивания основывается па учете анатомо-физиологических особенностей детского возраста вообще (в особенности системы дыхания и терморегуляции) , а также вторичных изменений, развивающихся в организме ребенка при хронической каловой интоксикации, о которых говорилось в предыдущих разделах.
Преднаркозная подготовка.
Дооперационная подготовка является одновременно и специальной (лечебной) преднаркозной подготовкой, так как для гладкого течения анестезии крайне важной является коррекция выявленных в процессе обследования больного вторичных изменений.
Ранее мы указывали на изменения ЭКГ у больных с пороками развития толстой кишки. Помимо упомянутых причин, обусловливающих эти изменения, необходимо учитывать и то, что у таких больных часто обнаруживают гипокалиемию (Г. А. Баиров. 1968). Недостаточность калия в организме в первую очередь приводит к нарушению функции миокарда и снижению тонуса поперечнополосатой и гладкой мускулатуры. В этой группе больных чаще наблюдаются послеоперационные осложнения в виде длительного посленаркозного апноэ, вызванного релаксантами, и выраженного пареза кишечника. С целью профилактики подобного рода осложнений и нормализации сердечно-сосудистой системы больным назначают до операции внутривенные вливания 20—40% глюкозы с инсулином но 10 — 20 мл ежедневно, инъекции кокарбоксилазы (50 мг), аденозинтриннтро- фосфорной кислоты и комплекса витаминов- перорально — 5—10% раствор хлористого калия по 1 десертной или столовой ложке 3 раза в день.
Премедикация.
Оперативному вмешательству подвергаются дети различного возраста и темперамента, и это непременно должно быть учтено при подготовке к наркозу. В качестве седативных средств мы предпочитаем антигистаминные препараты, атарактические вещества, снотворные.
Детям младшего возраста в преднаркозную медикаментозную подготовку включают супрастин или пипольфен. У детей старшего возраста для спокойного введения в наркоз чаще всего применяют атарактические вещества типа триоксазина, андаксина, мепробамата. Эти препараты значительно уменьшают чувство страха и беспокойства и не влияют па тонус сосудов, ритм сердечной деятельности и функцию внешнего дыхания.
При назначении медикаментозной преднаркозной подготовки учитывают характер предшествующего лечения основного или сопутствующего заболевания. В настоящее время получило широкое распространение лечение различных заболеваний кортикостероидными препаратами. Симптомы недостаточности функции коры надпочечников могут возникнуть у любого больного, когда-либо получавшего кортикостероиды. Поэтому назначение перед операцией поддерживающих доз этих препаратов этим больным должно быть обязательным.
Премедикация у рассматриваемой категории больных, как правило, включает внутримышечное введение препаратов белладонны (атропин или скополамин) и анальгетиков (промедол пли омнопон) в возрастных дозировках: промедол — 1 мг на год жизни, атропин — 0,05 мг па год жизни. Вводят препараты не позднее чем за 1 час до начала анестезии.
Вводный наркоз хорошо подготовленным детям начинают с ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 1 : 1. У маленьких, беспокойных детей введение в наркоз осуществляют ингаляцией закиси азота с кислородом и добавлением небольшого количества фторотана.
По достижении стадии анальгезии выполняют венесекцию или венепункцию. Учитывая особенности положения больного на операционном столе (на спине с высоко поднятыми ногами), вену выбирают на руке. Следует отметить, что после венесекций часто развиваются тромбофлебиты. Поэтому в последнее время этот путь введения жидкостей уступает пункции подключичной вены (О. А. Тимошенко, В. М. Балагин, 1969).
Поддержание наркоза. Операции при пороках развития толстой кишки чаще всего проводят под интубационным наркозом с применением управляемой или вспомогательной вентиляции легких. Этого, помимо прочего, требует особенность положения больного на операционном столе. У анестезированных больных в «литотомическом» и положении Тренделенбурга наступает снижение жизненной емкости легких на 20% за счет давления органов брюшной полости на диафрагму. 
Рис. 14. Управляемое дыхание у новорожденного ребенка по полуоткрытой системе Айра.
В результате увеличения центрального венозного давления наступают изменения в соотношении вентиляция/кровоток, что также является причиной нарушения нормального газообмена. Исследования показали, что в указанных положениях происходит значительное снижение артериального давления, обусловленное гидростатическим давлением на барорецепторы сосудов (А. И. Зильбер, 1961). Проведение искусственной вентиляции дает возможность предотвратить нарушения со стороны органов дыхания и кровообращения.
Способ проведения искусственной вентиляции должен обеспечить минимальное сопротивление для выдоха, что диктуется слабостью дыхательной мускулатуры у ребенка. Закрытую систему циркуляции газов в контуре наркозного аппарата с применением абсорбера применяют только у детей старшего возраста. У новорожденных и грудных детей показано использование полуоткрытой системы циркуляции газов, при которой вдох осуществляется анестезиологом, сдавливающим мешок наркозного аппарата, а выдох происходит в атмосферу (рис. 14). В этих условиях сопротивление выдоху минимальное. При проведении анестезии детям более старшего возраста находит применение полузакрытая система: вдох из аппарата, выдох частично в атмосферу, частично в аппарат.
Важным вопросом при проктологических операциях у детей является выбор наркотического вещества и глубины анестезии.
Выбор анестезирующего вещества во многом зависит от возраста ребенка и вторичных изменений, обусловленных основным заболеванием.
Эфир является сильным анестетиком, имеющим большую терапевтическую шпроту. Однако некоторые его отрицательные стороны (способность вызывать развитие метаболического ацидоза, токсическое воздействие на печень, раздражающее влияние па слизистую оболочку дыхательных путей и пищеварительного тракта, взрывоопасность и т. п.) таковы, что его применение при брюшнопромежностных операциях должно быть весьма осторожным.
Фторотан в настоящее время нашел широкое применение при проведении общей анестезин у детей. Этот анестетик обладает целым рядом несомненно ценных качеств, которые позволяют использовать его при самых разнообразных операциях, в том числе и проктологических. Наркотическая мощность фторотана в 3—4 раза больше, чем эфира, терапевтическая шпрота также превышает таковую у эфира. В хирургической стадии наркоза фторотан дает хорошую релаксацию скелетных мышц и значительное ослабление глоточных и гортанных рефлексов. Вдыхание паров фторотана не сопровождается неприятными ощущениями. Характерной его особенностью является способность подавлять секрецию слизистой оболочки трахеи и бронхов, вызывать бронхорасширяющий эффект. Это дает возможность применять фторотан у детей с так называемыми «влажными легкими», которые нередко бывают у проктологических больных. Отсутствие значительного влияния на функцию печени и почек делает фторотан ценным анестетиком в педиатрической анестезиологии вообще и при обезболивании проктологических операций.
Закись азота является сильным анальгетиком, но слабым анестетиком. Это дает возможность применять ее только при вводном наркозе. Как основной анестетик при проктологических операциях она не используется. Закись азота при меняют во время таких вмешательств в комбинации с барбитуратами, которые вводят на протяжении анестезии фракционно.
Барбитураты (гексенал, тиопентал, пентотал) при проктологических операциях у детей находят применение только в период вводного наркоза. На этом этапе анестезии их целесообразно использовать также в комбинации с закисью азота, так как в этой комбинации для введения ребенка в наркоз требуется значительно меньшее количество снотворного. Если для достижения первой стадии хирургического сна требуется барбитурата в среднем 10 мг/кг, то при комбинации с закисью азота эта доза может быть уменьшена почти вдвое. Данное обстоятельство имеет существенное значение у проктологических больных, у которых изменена антитоксическая функция печени.
Поверхностным наркоз при проктологических операциях у детей противопоказан из-за чрезвычайной шокогенности области оперативного вмешательства. Признается необходимым поддержание наркоза на стадии 3, а в момент манипуляций в наиболее шокогенных зонах углубление анестезии до стадии Ш2-3 (Р. Г. Алехина, 1967). Для предупреждения патологических рефлексов важное значение имеют ганглиоблокирующие свойства некоторых наркотических веществ, мышечных релаксантов и новокаина при его введении в вену. Однако даже в стадии III2-3 сохраняются некоторые патологические рефлексы, в частности ректо-кардиальный (Davenport). Поэтому необходимо производить местную анестезию рефлексогенных зон — пресакральную блокаду до операции и брыжейки во время операции 0,25% раствором новокаина.
Нейролептанальгезия. В последние годы все более широкие показания ставят для проведения проктологических операций под нейролептанальгезией, при использовании которой достигают значительного торможения вегетативных реакций, полной анальгезии без глубокого угнетения сознания. Техника проведения нейролептанальгезии несложна- она предусматривает внутривенное введение нейроплетика и анальгетика. Наилучшей является комбинация фентанила и дегидробензперидола- готовой смесью их является таламонал. Поддержание достаточного уровня анестезии с использованием этих препаратов у детей во время проктологических операций возможно при осуществлении искусственной вентиляции закисно-кислородной смесью на фоне хорошей релаксации мышц. Восстановительный период после проведения нейролептанальгезии быстр и легок. В первые 6—8 часов после пробуждения ребенок не испытывает боли, что делает ненужным введение обезболивающих препаратов.
Возрастные дозировки нейролептанальгетиков приведены в табл. 4 (по А. 3. Маневичу).
Порядок введения препаратов для нейролептанальгезии следующий. За 30 минут до вводного наркоза в одном шприце внутримышечно вводят таламонал с атропином или дегидробензперидол с фентанилом (поровну в дозе, равной дозе таламонала) и атропином. Вводный наркоз: таламонал или дегпдробензперидол с фентанилом внутривенно, затем инсуффляция закиси азота с кислородом- после этого внутривенно вводят релаксант и производят интубацию трахеи. Во время операции при повышении артериального давления или учащении пульса фракционно вводят фентанил в дозе 15-13 от дозы, использованной для введения в наркоз.
Таблица 4
Дозировка нейролептанальгетиков в зависимости от возраста
Мышечные релаксанты.
Проведение любого наркоза с управляемой вентиляцией в большинстве случаев невозможно без использования мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных и детей первых месяцев жизни удается добиться релаксации и подавления самостоятельного дыхания в наркозе применением умеренной гипервентиляции.
Учитывая значительную продолжительность многих проктологических операций, целесообразно использовать недеполяризующие релаксанты, длительность действия которых от 40 до 60 минут. Первая доза вводимого препарата 0,4 мг/кг, повторная — 0,2 мг/кг. Деполяризующие мышечные релаксанты при продолжительных операциях используют только во время вводного наркоза, для интубации трахеи.
Таким образом, проведение анестезин у детей при проктологических операциях схематически может быть представлено так: направленная преднаркозная подготовка — премедикация — введение в наркоз — поддержание наркоза с помощью одного из выбранных анестетиков с обязательным использованием искусственной вентиляции на 1—2-м уровне хирургической стадии и углублением анестезии на отдельных этапах до 3-го уровня с осуществлением нормовентиляции или легкой гипервентиляции.
Во время анестезии осуществляют постоянное внутривенное вливание крови и жидкости. Для того чтобы адекватно восполнить потерю крови, с момента кожного разреза и до окончания операции проводят поэтапное определение кровопотери одним из доступных в конкретных условиях способом. Чаще всего — это метод взвешивания салфеток. Кровопотерю возмещают полностью переливанием одногруппной крови с малым сроком хранения и имеющей pH, близкий к допустимому, малое количество калия в плазме с активными тромбоцитами, ферментами и гормонами. Такая кровь мало изменяет электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. По данным С. П. Маркина и В. П. Стрекаловского (1967), общий дефицит объема циркулирующей крови, возникающий в результате операции, всегда значительно (в 1,5—2,5 раза) превышает операционную кровопотерю, что обусловлено патологическим депонированием крови в результате стока ее в капиллярной системе с последующей микрокоагуляцией. Поэтому дозы переливаемой крови для компенсации операционной кровопотери должны значительно (в 1 /2—2 раза) превышать последнюю.
Восполнение кровопотери должно быть не только полным, но и своевременным, так как длительное снижение объема циркулирующей крови ведет к тканевой гипоксии, в результате которой быстро развивается метаболический ацидоз. Восполнение потерн жидкости является также совершенно обязательным. При этом учитывают, что ребенок во время длительных операций на органах брюшной полости, проводимых в условиях искусственной вентиляции, теряет большое количество жидкости не только с кровью, но и путем перспирации (дыхание, пот, слюна, испарение с облаженных органов брюшной полости, моча). О степени обезвоженности и адекватности восполнения потерь можно судить по показателям гематокрита и гемоглобина, а также по характеру почасового диуреза. Для учета последнего в мочевом пузыре оставляют катетер, который отводит мочу в градуированную пробирку, что позволяет учитывать количество мочи во времени. Резкое замедление поступления мочи может явиться первым симптомом невосполненной потери жидкости. При тяжелых невозмещенных потерях наступает тахикардия, надает артериальное и венозное давление. Из растворов, восполняющих потерю жидкости, мы отдаем предпочтение 10% раствору глюкозы с добавлением соответствующего количества инсулина и комплекса витаминов, а также «полиионному раствору». Помимо переливания крови и жидкостей, больному в течение анестезии фракционно вводят глюконат кальция, по показаниям — антигистаминные препараты, промедол.
При проктологических операциях за больным осуществляют тщательный контроль, чтобы рано диагностировать и лечить возникающие осложнения. Через каждые 5 минут производят подсчет частоты пульса, измерение артериального и венозного давления. Желательно каждые полчаса определять показатели кислотно-щелочного равновесия, корригировать его нарушения внутривенным введением бикарбоната или лактата натрия.
Причиной осложнений могут быть недостаточная пли чрезмерная глубина анестезии, несвоевременное пли недостаточное восполнение потери крови и жидкости, проведение неадекватной легочной вентиляции. Одна из этих причин или сочетание их приводит к развитию сердечно-сосудистого коллапса. Лечение последнего направлено в первую очередь на устранение обусловившей его причины.
При недостаточной глубине наркоза его углубляют, дополняя местной анестезией рефлексогенных зон. Улучшению сердечной деятельности способствует внутривенное введение 1% раствора промедола (0,3—1 мл), 1% раствора новокаина (3—7 мл), антигистаминных препаратов — супрастина или пипольфена (0,5—1,5 мл).
При передозировке наркотического вещества прекращают подачу последнего и путем проведения управляемой гипервентиляции чистым кислородом добиваются перехода наркоза в более поверхностную стадию. Одновременно вводят внутривенно 40% раствор глюкозы 10—20 мл с инсулином и комплексом витаминов, 10% раствор хлористого натрия в количестве 3—5 мл.
При несвоевременно или недостаточно возмещенной кровопотере струйно переливают кровь, плазму пли высокомолекулярные кровезаме-
нители — полиглюкин, поливинилпирролидон, переходя затем на введение частыми каплями растворов электролитов.
Адекватная легочная вентиляция может быть нарушена в результате закупорки верхних дыхательных путей слизью или желудочным содержимым. В этом случае тщательно осушают просвет трахеи и бронхов при помощи электроотсоса, после чего проводят гипервентиляцию чистым кислородом.
Если нарушение легочной вентиляции связано с соскальзыванием интубационной трубки в один из главных бронхов и выключением из дыхания доли пли целого легкого — трубку подтягивают и фиксируют так, чтобы нижний ее конец находился в нижней трети трахеи.
При проведении во время анестезии управляемого дыхания с помощью респиратора нарушение адекватной легочной вентиляции может быть обусловлено неисправностью аппарата. В этом случае респиратор отключают от больного и проводят управляемое дыхание метком наркозного аппарата.
Быстро диагностированная и ликвидированная дыхательная недостаточность не приводит к значительным изменениям гемодинамики. Длительное же нарушение дыхания способно вызвать тяжелые гемодинамические расстройства, лечение которых, помимо устранения основной причины, может потребовать внутривенного введения растворов бикарбоната «атрия, хлористого кальция, гипертонических растворов глюкозы, электролитов.
