Обезболивание у детей с почечной недостаточностью - хирургическая нефрология детского возраста
Особенности обезболивания у детей с почечной недостаточностью. У детей с почечной недостаточностью к проведению наркоза предъявляются особые требования. Основными факторами, которые влияют на процесс общего обезболивания у больных с почечной недостаточностью, по мнению Н. А. Лопаткина и Е. Б. Мазо (1967), являются: 1) резкое нарушение выделительной функции почек, 2) значительные сдвиги электролитного баланса в сторону гиперкалиемии и кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, 3) тяжелая интоксикация, которая приводит к угнетению компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем. К этому следует также добавить легко возникающие у детей нарушения водного обмена с вне- и внутриклеточной гипергидратацией и дегидратацией. Поэтому для успешного проведения анестезии следует уделять большое внимание как предоперационной подготовке, так и выбору вида и метода анестезии.
Предоперационная терапия почечной недостаточности в значительной мере зависит от ее вида и стадии. В детской анестезиологии реже, чем у взрослых больных, наблюдаются случаи почечной недостаточности в связи с хроническим гломерулонефритом и органическими поражениями почек. Наиболее частым патогенетическим механизмом почечной недостаточности у детей является уменьшение почечного кровотока (В. М. Балагин и др., 1967).
В олигурической стадии почечной недостаточности в предоперационном периоде терапия должна быть направлена в первую очередь на нормализацию водно-электролитного обмена. Количество вводимой жидкости устанавливается из расчета ее потерь. Жидкость вводят из расчета 250 мл/м2 поверхности тела ребенка (А. 3. Маневич, 1970). Вводят в основном 20% раствор глюкозы с инсулином (из расчета 1 ед. инсулина на 4 г сухой глюкозы). Введение концентрированных растворов глюкозы оправдано в связи с тем, что она предупреждает катаболические процессы и снижает содержание калия, так как процессы образования гликогена в печени сопровождаются использованпем калия (Л. Г. Кожарская, 1970). Кроме того, глюкоза благоприятствует переходу калия в интрацеллюлярное пространство в виде глюкозы-калий-дифосфата (Е. А. Дамир, Г. В. Гуляев, 1967).
Вводят также растворы кальция в связи с его антагонистическим в отношении калия действием на миокард и вегетативные отделы нервной системы (Ю. Е. Вельтищев, 1967). Одномоментно вводят 20% раствор маннитола, который является не только осмотическим диуретиком, но и благоприятно влияет на почечный кровоток. С целью ликвидации метаболического ацидоза вводят буферные растворы (гидрокарбонат натрия, трисамин).
У детей с хронической почечной недостаточностью может возникнуть как смешанная, так и чисто клеточная дегидратация. При клеточной дегидратации предоперационная подготовка состоит в переливании глюкозы в виде изотонических растворов. Солевые растворы в этом случае абсолютно противопоказаны, так как они повышают осмотичность экстрацеллюлярной жидкости и тем самым увеличивают клеточную дегидратацию. При смешанной дегидратации до операции регидратационную терапию рекомендуется начинать с изотонических растворов глюкозы для получения умеренной гипотонии внеклеточной жидкости (А. А. Шалимов, Д. Е. Пекарский, О. П. Чижик, 1970). При этом жидкость устремится из внеклеточного пространства в клетки. В дальнейшем к растворам глюкозы добавляют изотонический раствор хлористого натрия.
Кроме вышеуказанных мероприятий, детям с почечной недостаточностью в связи с поражением сердечно-сосудистой системы вводят сердечные глюкозиды, назначают витамины группы В и С.
В премедикацию включаются антигистаминные препараты вместе с анальгетиками и холинолитиками. Детям, находящимся в прекоматозном состоянии, премедикацию ограничивают внутривенным введением атропина. При наличии отеков все лекарства лучше всего вводить внутривенно.
Что касается способа анестезии, то методом выбора у данной группы больных является поверхностный эндотрахеальный наркоз с введением релаксантов и искусственной вентиляцией легких. Только такой наркоз позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких и предупредить возникновение ацидоза. По мнению большинства анестезиологов, анестетиком выбора у больных с почечной недостаточностью является закись азота. Однако один закиснокислородный наркоз недостаточен для обеспечения полной анестезии при операциях. Поэтому нужно добавить к закиси азота другие анестетики в сочетании с мышечными релаксантами. К таким анестетикам следует отнести прежде всего фторотан в связи с его незначительным влиянием на функцию почек и почечную ткань (А. З. Маневич, Р. А. Альтшулер, 1966). Применение фторотана также выгодно еще и в связи с его ганглиоблокирующим действием, что делает его удобным при сочетании почечной недостаточности с гипертензией. С успехом мы применяли также нейролептанальгезию в сочетании с закисью азота ввиду малого специфического влияния нейролептанальгезии на работу почек. Кроме того, в условиях нейролептанальгезии увеличивается почечный кровоток (А. В. Мещеряков, 1971).
В связи с тем, что недеполяризующие релаксанты выводятся из организма в основном почками, хотя и не оказывают действия на их функцию, большинство анестезиологов не рекомендуют применять эти препараты при операциях у больных с нарушением функции почек. Однако и в случае применения деполяризующих релаксантов возможно длительное восстановление адекватного дыхания, на что указывают Н. А. Лопаткин и Е. Б. Мазо (1967), которые наблюдали затянувшееся апноэ при использовании дитилина в результате накопления монохолина. К тому же введение деполяризующих релаксантов больным с гиперкалиемией опасно ввиду резкого увеличения уровня калия в крови при введении релаксантов этого типа (Е. А. Дамир, Г. В. Гуляев, 1967- Powell, Golby, 1971). Поэтому при применении деполяризующих релаксантов у детей с гиперкалиемией необходимо принимать специальные меры с целью предупреждения влияния калия на миокард. Перед введением релаксанта следует ввести глюкозу с инсулином и раствор хлористого кальция. Релаксант вводят в уменьшенной дозе и очень медленно под контролем пульса и ЭКГ. В ходе операции поддерживают умеренный режим гипервентиляции легких, что в свою очередь снижает расход релаксантов. При гиперкалиемии полезно использовать перед введением деполяризующего релаксанта малые дозы тубокурарина (1—3 мг) для уменьшения мышечных фибрилляций. Известно, что именно первое введение сукцинилхолина значительно повышает уровень калия вследствие выделения его из мышц (деполяризация мышечной мембраны).
Большое значение для успешного проведения анестезии у этой группы больных имеют адекватное состояние гемодинамики и борьба с депонированием крови, в связи с чем необходимо тщательно восполнять кровопотерю переливанием крови и полиглюкина (лучше реополиглюкина). Кровь следует переливать только одногруппную свежецитратную, так как уже с 3—4-го дня хранения крови в ней резко возрастает уровень калия и снижается pH.
Очень важно тщательно следить за состоянием кислотно-щелочного равновесия и при необходимости проводить его коррекцию. Все операции необходимо проводить под контролем ЭКГ, с помощью которой судят об уровне калия и состоянии сердечно-сосудистой системы.
