Вопросы предоперационной подготовки и оперативной техники - хирургическая нефрология детского возраста

ГЛАВА ТРЕТЬЯ:
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ
Выбор показаний и сроков оперативного лечения зависит от характера заболевания, степени выраженности патологического процесса и возраста ребенка.
Абсолютными показаниями к выполнению операций являются злокачественные опухоли почки, травматический разрыв ее, нефролитиаз и различные пороки развития, вызывающие нарушения уродинамики и сопровождающиеся снижением выделительной функции почки, частыми обострениями хронического пиелонефрита, начальные стадии гипертонической болезни, обусловленные аномалией сосудов почки, ее сморщиванием,, и т. д.
При одностороннем поражении операция направлена на сохранение органа, а при двустороннем — оперативное вмешательство приобретает экстренный характер.
Относительными показаниями являются вторичные анатомические и функциональные изменения в органах мочевой системы, вызывающие незначительные нарушения уродинамики. Подобные больные должны находиться под постоянным наблюдением детского уролога. В случае выраженного нарушения пассажа мочи необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству.
В разделах второй части мы более подробно останавливаемся на показаниях к выполнению операций и сроках их выполнения.
Вышеуказанные показания относятся в основном к реконструктивным операциям. Нефрэктомия и нефроуретерэктомия — это крайние средства, приемлемые только при полной деструкции органа и потере его функции, поэтому сроки их выполнения определяются сроками диагностики и не зависят от возраста ребенка. Цель же восстановительных операций — создание посредством одномоментных или многоэтапных вмешательств условий для восстановления уродинамики.
Предоперационная подготовка необходима для устранения тех нарушений в организме, которые возникают вследствие поражения мочевыделительной функции. Объем подготовки зависит от степени этих нарушений.
У отдельных детей предоперационные мероприятия сводятся к общехирургической подготовке, у других она приобретает решающую роль, так как от ее качества зависит исход оперативного вмешательства.
У детей с хирургической патологией выявляются различные симптомы острой или хронической инфекции мочевых путей: анемия, повышение температуры, токсикоз, дегидратация и т. д. При выраженном нарушении функциональной деятельности почек обнаруживаются азотемия, нарушение кислотно-щелочного равновесия — метаболический сдвиг ацидоза, изменения электролитного состава крови.

Необходимо помнить, что комплекс консервативных методов, применяемых в дооперационном периоде, способствуют восстановлению нарушенного гомеостазиса только на короткий срок, т. е. эффективность подготовки носит временный характер, способствуя лишь улучшению общего состояния больного ребенка.
Наибольшие трудности в предоперационный период возникают при подготовке к операции детей, у которых имеются значительные морфологические изменения мочевых путей, так как консервативные мероприятия у этих больных в большинстве случаев являются малоэффективными. Поэтому наиболее рациональной формой подготовки у данной группы является разгрузочное дренирование мочевых путей (нефростома, уретеростома, цистостома). В последующие сроки (иногда до 4—6 мес. ) предоперационного периода ребенка подготавливают к радикальной операции. У крайне тяжелых больных наиболее рационально выполнение поэтапных операций.

Рис. 9. Схема расчета парентерально вводимой жидкости.
При остром, хроническом пиелонефрите или при его обострении, сопровождающиеся токсикозом, назначают антибиотики широкого спектра действия, препараты нитрофуранового ряда, сульфаниламидные препараты, уротропин, салицилаты (см. главы «Острый пиелонефрит» и «Хронический пиелонефрит»), капельное внутривенное введение изотонического раствора или раствора Рингера вместе с 5—10% раствором глюкозы в соотношении 3 : 1 (расчет количества вводимых жидкостей производится по таблице Абердина, рис. 9).
Предоперационная подготовка детей с проявлениями хронической почечной недостаточности должна проводиться строго индивидуализированно. При выраженных нарушениях выделительной системы и доминировании в связи с этим в клинической картине азотемии больным внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, проводят «массаж» желудка и кишечника содовыми растворами или щелочными минеральными водами по показаниям — гемодиализ. При гиперкалиемии и гипокальциемии внутривенно вводят хлористый кальций, глюкопат кальция, лимоннокислый натрий. При ацидозе показано внутривенное введение 1,4% раствора соды или назначение щелочных минеральных вод.
При травматическом повреждении почки по показаниям в предоперационном периоде проводят мероприятия по борьбе с шоком (переливание крови, обезболивающие средства, тепло и т. д.).
Общие вопросы оперативной техники. Оперативный доступ. Возрастные анатомические особенности органов ребенка обусловливают выбор наиболее рационального доступа и особенности проведения корригирующих операций. Этим требованиям наиболее полно отвечают широко распространенные в урологии косо-поперечные и поперечные разрезы типа: разреза Федорова.
При опухоли почки, в ряде случаев при комбинированной травме, прибегают к трансбрюшинному разрезу, а при патологии в области устья мочеточников — к трансвезикальному.
Размеры разреза определяются объемом пораженного органа и возрастом ребенка. Чем меньше ребенок, тем более широким должен быть, разрез, что связано с большими размерами мочевых органов относительно веса ребенка.
Если нет необходимости, следует избегать полного выделения органов из окружающих тканей, стремясь сохранить их иннервацию и кровоснабжение. Наиболее оптимальные условия создаются при выполнении операции in situ, т. е. без выведения органа из операционной раны.
Для выполнения пластических операций на органах мочевыделительной системы желательно пользоваться хромированным кетгутом и атравматичными иглами.
Хорошо известно, что при ушивании операционной раны мочевыделительных органов достичь полной ее герметизации не удается. Поэтому проникновение мочи в окружающие ткани является неизбежным.
Вот почему при выполнении операций на органах мочевой системы принципиально важно добиться рациональной и эффективной системы дренирования области швов на мочевых путях и карманов раны.
В качестве дренажей с успехом используются полиэтиленовые трубки различного диаметра, реже резиновые полоски из операционных перчаток.