Нейролептанальгезия - хирургическая нефрология детского возраста
В настоящее время не подлежит сомнению, что методом выбора при хирургических вмешательствах у больных с повышенным риском анестезии и операции является нейролептанальгезия. Учитывая, что среди урологических больных подобные больные — явление нередкое, О. Д. Колюцкая с соавт. (1970) изучали парциальные почечные функции при применении нейролептанальгезии. Было отмечено снижение сопротивления почечных сосудов, сопровождавшееся повышением эффективного почечного плазмотока. Объем клубочковой фильтрации остается на том же уровне, минутный диурез снижается в результате повышения уровня реабсорбции. В момент манипуляций на почке наблюдалось снижение эффективного почечного плазмотока, объема клубочковой фильтрации и диуреза. Сопротивление почечных сосудов и фильтрационная фракция повышались. В конце операции все нарушения имели тенденцию к нормализации. Динамика этих изменений позволила авторам сделать вывод о незначительном специфическом влиянии нейролептанальгезии на парциальные почечные функции.
Изучая водно-электролитный обмен в условиях нейролептанальгезии у больных, страдающих мочекаменной болезнью, А. Д. Плохой с соавт. отметили, что выраженные изменения наступают в наиболее травматичные этапы хирургического вмешательства. Специфического влияния нейролептанальгезии на водно-электролитный баланс не было выявлено.
С другой стороны, значительная выраженность изменений ряда параметров в зависимости от травматичности этапа операции свидетельствовала о том, что нейролептанальгезия не гарантирует полной защиты от агрессии при операциях на почках.
По данным Bichler (1969), непосредственно после урологических операций, проведённых под нейролептанальгезией, наблюдалось снижение почечной фильтрации в среднем на 23%, в первые сутки — еще на 4%- на вторые сутки она восстанавливалась до 90% по сравнению с дооперационным уровнем. У тех больных, у которых операция была направлена на восстановление оттока мочи, в день операции отмечалось значительное увеличение диуреза (на 41%), в первые сутки фильтрация увеличилась на 75%, а на второй день снижалась до 125% нормы.
Таким образом, при всей относительной разноречивости данных литературы, обусловленной применением разных методик наркотизации и различных способов исследования функций почек и других факторов, следует все же отметить, что все изучавшиеся анестетики изменяют деятельность почек, хотя и в разной степени. И в этом ряду наименьшее угнетающее влияние на почки оказывают препараты для нейролептанальгезии, сомбревин, виадрил, фторотан. Не подлежит сомнению также тот факт, что во время операции на организм воздействует не только анестетик, но и весь комплекс факторов хирургического вмешательства: операционная травма, кровопотеря, циркуляторная гипоксия, ацидоз и др.
На фоне гипоксии и ацидоза отрицательные свойства любого анестетика, его токсическое начало усиливаются. Поэтому почечная недостаточность может возникнуть и после нейролептанальгезии, если в ходе операции наблюдались гипоксия, сильное кровотечение, некорригированный ацидоз и другие осложнения. Мы склонны считать, что снижение мочевыделительной функции во время наркоза и в раннем послеоперационном периоде зависит не только и не столько от вида анестетика, сколько от качества ведения наркоза (глубина наркоза, эффективность вентиляции легких, поддержание нормоволемии, кислотно-щелочного равновесия, водно-солевого баланса и других параметров гомеостаза) и послеоперационного периода (инфузионная терапия, парентеральное питание и т. д.).
С 1966 по 1972 г. в клинике детской хирургии Института педиатрии АМН СССР под наркозом проведено 236 операций у детей с различной урологической патологией. Общее обезболивание этих операций осуществлялось: фторотаном в комбинации с закисью азота при 201 операции, циклопропаном — при 4, эфиром — при 10, нейролептнаркозом — при 20 операциях и виадрилом — в 1 случае.
Мы согласны с мнением ряда авторов (А. 3. Маневич, 1964- В. В. Суслов, 1966, и др.), что фторотан показан у почечных больных, особенно в комбинации с закисью азота. Здесь как бы сочетаются положительные качества самого сильного и самого слабого анестетиков. Гипотензионный эффект фторотана уравновешивается наклонностью к гипертензионным реакциям при ингаляции закиси азота. Кроме того, фторотан обладает ганглиоблокирующим эффектом, что положительно сказывается на периферическом кровообращении. Следует отметить, что снижение почечной фильтрации во время анестезии фторотаном незначительно, а возможность уменьшить более чем в 2 раза суммарную дозу деполяризующих релаксантов во время наркоза фторотаном позволяет считать этот анестетик наиболее подходящим для анестезии урологических операций.
Из общего числа операций под эндотрахеальным интубационным наркозом проведено 199, под масочным наркозом — 37 операций.
