Патофизиология симптоматической нефрогенной гипертонии - хирургическая нефрология детского возраста
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТОНИИ
В настоящее время считается, что поддержание высокого уровня артериального давления на любом этапе развития болезни всегда связано с нарушением всей системы регуляции артериального давления, поэтому, рассматривая то пли иное заболевание, приводящее к повышению артериального давления, целесообразно говорить только о преобладании того или иного фактора или механизма в разных стадиях течения болезни.
Большинство исследователей (X. М. Марков, 1971- В. А. Кононяченко, 1971- П. П. Герасименко, 1972- Verniory е. а., 1967- Kaneko е. а., 1970, и др.) полагают, что наибольшее влияние в процессе регуляции артериального давления в организме человека оказывают центральная нервная система, почки, эндокринные железы, электролитные и другие ионные сдвиги в стенках сосудов и тканях.
Для объяснения механизма повышения артериального давления при симптоматической нефрогенной гипертонии наибольшее число сторонников завоевала ренопрессорная теория, которая на первое место в развитии гипертонии ставит выделение самими почками больного веществ, вызывающих повышение артериального давления (Goldblatt е. а., 1936, 1938- Freman, Page, 1937: Weidmann е. а., 1968, и др.). Еще Tigerstedt и Bergman в 1897 г. (цит. по X. М. Маркову, 1970) установили, что солевой экстракт свежих почек вызывает прессорное действие у наркотизированных кроликов. Это вещество было названо ренином. Затем было обнаружено, что кровь, полученная из вены пораженной почки пациента или экспериментального животного, оказывает сосудосуживающее действие (Fasciola е. а., 1938- Weiman е. а., 1969- Hollenberg е. а., 1969, и др.).
Совместными работами Kohlstaedt с соавт. (1938), Page, Helmer (1940), Munots, Braun-Menender с соавт. (1939) и др. было установлено, что ренин является энзимом и что сам он не обладает прессорной активностью. Прессорная активность является свойством только продукта взаимодействия ренина с особым субстратом плазмы — ангиотензиногеном.
Продукт взаимодействия ренина с ангиотензиногеном был назван по предложению Braun — Menender и Page (1958) ангиотензином. В настоящее время установлено, что реакция между ренином и его субстратом с образованием активного прессорного начала проходит две стадии. Первым продуктом этой реакции является ангиотензин I, который затем под влиянием превращающего фермента переходит в ангиотензин II (Skeggs е. а., 1954). В 1957, 1958 гг. Bumpus, Schworz, Page, Rittel с соавт. впервые синтезировали ангиотензин II, но эти синтезированные ангиотензины еще не оказывали достаточного биологического действия. Впервые человеческий ангиотензин был получен Arakawa и Nakamara в 1967 г.
Прессорный эффект ангиотензина обусловлен резким повышением периферического сопротивления. По данным Finnerty (1962), Г. А. Глезер с соавт. (1966), ангиотензин в 10 раз активнее норадреналина. Резкое повышение как систолического, так и диастолического давления сопровождается умеренным нарастанием венозного давления. При этом наблюдается понижение минутного объема кровотока и резкое увеличение общего периферического сопротивления (Finnerty, 1962- Haddy е. а., 1962- Olmted е. а., 1965).
Особый интерес представляет также действие ангиотензина на венозные сосуды. По данным Kot с соавт. (1961), Rose с соавт. (1962), Folkow с соавт. (1960), ангиотензин вызывает значительное увеличение объема крови, сконцентрированного в венозной системе организма. Ангиотензин не оказывает прямое констрикторное действие на вены. Такую специфичность воздействия ангиотензина на мышцы вен и артерий авторы объясняют тем, что рецепторы для ангиотензина II имеются в прекапиллярах гладких мышц.
Считается, что ренин в почках образуется и выделяется юкстагломерулярными клетками, а количество гранул в этих клетках может отражать активность этого аппарата (Bailie е. а., 1971- Oparil, Haler, 1971- Toul, Faarup, 1971). Абсолютное количество гранул в клетках юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), отнесенное к общему количеству исследованных клеток ЮГА, называется юкстагломерулярным индексом.
Все вышеизложенное свидетельствует о важности прижизненного определения активности ренина непосредственно в ткани почки, крови почечных вен и венозной крови при ренальной гипертонии. Совместно с X. М. Марковым и В. Г. Пинелисом (1971) мы обследовали больных хроническим пиелонефритом. В работе исследовалась активность ренина в плазме периферической крови у детей, больных хроническим пиелонефритом с повышением артериального давления или без него. Активность ренина в плазме периферической крови была определена у 72 детей в возрасте от 3 до 15 лет, больных хроническим пиелонефритом, а также у 2 детей с реноваскулярной гипертонией. В качестве контрольной группы обследовано 26 здоровых детей этого же возраста. Все больные подвергались тщательному клинико-урологическому обследованию. Все дети находились на диете с нормальным содержанием натрия. Активность ренина в плазме периферической крови определяли по методу Pickens с соавт. (1965) в модификации Ю. А. Серебровской.
У здоровых детей, находящихся в спокойном состоянии и горизонтальном положении, активность ренина в плазме крови составляла 0,55 мкг % ангиотензина. Последующее 30-минутное пребывание в вертикальном положении показало повышение активности ренина примерно в 2 раза, что соответствует данным других авторов, полученным на взрослых людях.
Среди 72 обследованных детей артериальная гипертония обнаружена только у 13. У них выявлены двусторонний пиелонефрит с различной степенью сморщивания одной или двух почек и значительные изменения сосудов глазного дна. Степень повышения артериального давления была различной: от умеренных цифр до очень высоких (табл. 4). Активность ренина в плазме крови была повышенной по сравнению с данными, полученными у здоровых детей (Р>0,05). Однако в 2 случаях активность ренина была в пределах исходных величин, а у одной больной, умершей при явлениях почечной недостаточности и уремии, ренин в плазме крови полностью отсутствовал. Как следует из табл. 4, зависимости между степенью артериальной гипертонии и активностью ренина в плазме крови не наблюдалось.
ТАБЛИЦА 4
АКТИВНОСТЬ РЕНИНА В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
В группе детей с хроническим пиелонефритом без повышения артериального давления тщательное клинико-урологическое обследование позволило выделить больных с нарушенным оттоком мочи — так называемым хроническим пиелонефритом с явлениями обструкции (вследствие гидронефроза, везико-ренального рефлюкса и т. п.). Активность ренина у этих больных в большинстве случаев была повышенной, однако у некоторых она оказалась в пределах нормы. В среднем активность ренина равнялась 1,4—0,3 (Р>0,05), т. е. у больных хроническим пиелонефритом и обструкцией она была такой же, как у больных гипертонией при хроническом пиелонефрите. В то же время у больных хроническим пиелонефритом, но без нарушения оттока мочи, активность ренина в плазме крови была на высшей границе нормы (Р = 0,1).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что при артериальной гипертонии у детей с хроническим пиелонефритом активность ренина в плазме крови повышена.
Обращает на себя внимание тот факт, что у детей с резко выраженным повышением артериального давления и тяжелым двусторонним поражением почек (далеко зашедшее сморщивание обеих почек) активность ренина в плазме крови равнялась нулю. Такая парадоксальная реакция, по мнению Genest (1965), связана с полной атрофией или тяжелейшим поражением нефронов, потерявших возможность выполнять какую-либо функцию, в том числе синтезировать и секретировать ренин.
Повышение активности ренина в плазме крови было обнаружено нами и у ряда больных хроническим пиелонефритом без повышения артериального давления.
Большой интерес в этой связи представляет обнаруженная нами зависимость повышения активности ренина у детей с хроническим пиелонефритом от наличия или отсутствия нормального пассажа мочи. Как правило, повышенная активность ренина наблюдалась в случаях с нарушенным оттоком мочи вследствие стеноза мочеточника или везико-ренального рефлюкса, создающими благоприятные условия для повышения ннтрамурального давления в почках, для сдавления почечных сосудов и ишемии почечной ткани (Vander, 1964). Немногочисленные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что повышение давления в мочеточниках приводит к усиленному образованию и выбросу ренина, а снижение давления — к восстановлению исходного уровня ренина (Genest, 1964- Vermery, 1967). Показательно, что у детей этой группы хирургическая коррекция обтурации, приводившая к восстановлению нормального оттока мочи, снижала активность ренина в плазме крови.
Мы попытались также изучить активность ренина крови, полученной непосредственно из пораженной почки. Совместно с В. Г. Пинелисом (лаборатория патофизиологии Института педиатрии АМН СССР, зав. — проф. X. М. Марков) была разработана методика определения активности ренина непосредственно в крови, полученной из ткани пораженной почки. После проведения чрескожной пункционной биопсии почки и извлечения биоптата через пункционную иглу брали кровь для определения активности ренина.
Активность ренина в крови из ткани почки определяли по методу Piokens с соавт. (1965) в собственной модификации и сравнивали с аналогичным показателем периферической венозной крови и гистологическим строением полученного биоптата.
Морфологическое исследование биоптата почек было проведено проф. И. Н. Потаповой. Полученные данные свидетельствуют о том, что активность ренина в крови, полученной непосредственно из ткани почки у детей, больных гломерулонефритом или пиелонефритом, как правило, превышает аналогичный показатель венозной крови у тех же пациентов, даже при нормальном артериальном давлении.
Отсутствие данных об активности ренина в крови здорового человека, полученной непосредственно из ткани почки, и небольшое количество собственных наблюдений не позволяют нам в настоящее время сделать окончательный вывод о показаниях к применению этого метода в широкой практике. Но мы надеемся, что сравнение гистологической структуры почки с активностью ренина крови, полученной из биоптата, поможет уточнить некоторые вопросы патогенеза ренальной гипертонии.
В наших исследованиях не выявлено зависимости между степенью повышения артериального давления и активностью ренина у обследованных больных. Отсутствие корреляции между уровнем артериального давления и активностью ренина не дает основания рассматривать систему ренин — ангиотензин как ведущий патогенетический фактор артериальной гипертонии при хроническом пиелонефрите у детей. Об этом же свидетельствует повышенная активность ренина и у детей, страдающих хроническим пиелонефритом, но без повышения артериального давления.
