Лечение опухолей почек - хирургическая нефрология детского возраста
Видео: Грудное вскармливание и менструальный цикл!
На современном этапе развития медицинских знаний ведущим в лечении опухоли Вильмса является хирургический метод. Ранняя диагностика и срочная операция — таков основной принцип большинства хирургов в лечении опухоли Вильмса. Нужно стремиться к тому, чтобы от момента обнаружения опухоли в брюшной полости до оперативного вмешательства прошло как можно меньше времени, необходимого в основном для определения анатомо-функционального состояния пострадавшей почки. По мнению Dargeon (1960), операция должна производиться в экстренном порядке через несколько часов после обнаружения опухоли. Л. А. Дурнов (1967) отмечал, что дети с опухолью Вильмса оперировались в срок от 24 до 72 ч от момента поступления в клинику. Необходимость оперативного вмешательства, важность выполнения его в кратчайшие сроки после установления диагноза диктуют необходимость проведения срочной предоперационной подготовки. При выраженных явлениях интоксикации показано внутривенное вливание крови и кровезаменителей. При нарушении кислотно-щелочного равновесия (ацидоз) прибегают к внутривенному введению растворов бикарбоната натрия.
В настоящее время общепринятым является чресбрюшинный оперативный доступ для выполнения нефрэктомии при опухоли Вильмса, так как он позволяет выделить и перевязать сосуды почки до того, как будет нарушена ее ткань, что предупреждает распространение опухолевых клеток с током крови. После вскрытия брюшной полости срединным или параректальным (Н. А. Климберг и др., 1967) разрезом производят ревизию печени, кишечника, селезенки и органов забрюшинного пространства до вскрытия париетальной брюшины. Париетальную брюшину над пораженной почкой вскрывают в латеральном канале при умеренном натягивании восходящей или нисходящей кишки к средней линии. Для облегчения препаровки под брюшину над опухолью вводят раствор новокаина. Отодвигая париетальную брюшину, обнаруживают сосуды почки п приступают к их обработке. Сначала выделяют, перевязывают и пересекают почечную вену, затем артерию. В некоторых случаях для ускорения обработки сосудистой ножки почки применяют аппарат УКЛ-40 или УКЛ-60 (Л. А. Дурнов, 1967). После мобилизации и отсечения мочеточника удаляют пораженную почку. При интимных сращениях опухоли с толстой кишкой и брыжейкой опухоль приходится выделять субкапсулярно (А. Ф. Зверев, И. М. Быков, 1962). Одновременно с опухолью удаляют увеличенные парааортальные лимфатические узлы, всю жировую паранефральную клетчатку. После наложения контрапертуры в поясничной области ушивают париетальную брюшину, а затем брюшную полость.
Анатомо-топографические соотношения у детей грудного возраста обусловливают некоторые особенности операции. Почечные сосуды в этом возрасте обычно расположены косо, причем место отхождения почечной артерии от брюшной аорты и место впадения почечных вен в нижнюю полую вену расположены значительно выше почечной лоханки. Эту особенность следует учитывать при операции у грудных детей и производить вскрытие париетальной брюшины, ориентируясь на верхний полюс почки (Л. А. Дурнов, 1967).
В литературе описаны отдельные случаи оперативного лечения при двусторонних поражениях почек опухолью Вильмса (Л. А. Дурнов, 1967- Scott, 1956, и др.). В этих случаях производилась нефрэктомия с одной стороны и резекция почки — с другой. Предупреждение и ликвидация послеоперационных осложнений являются главной задачей послеоперационного периода. Среди осложнений ближайшего послеоперационного периода на первый план выступают респираторные расстройства, выражающиеся в развитии явлений ложного крупа и дыхательной недостаточности. Щелочные ингаляции, горчичники на грудную клетку, десенсибилизирующие препараты, гормоны (преднизолон) с успехом используются для ликвидации явлений ложного крупа и восстановления адекватного дыхания. При нарушении кислотно-щелочного равновесия, выражающемся обычно в развитии дыхательного и метаболического ацидоза, производят внутривенное введение 5% раствора бикарбоната натрия. При развитии гипертермии необходимо применять физические методы охлаждения (наложение пузырей со льдом на области магистральных сосудов, обдувание вентилятором, обтирание спиртом, холодные клизмы, введение холодных растворов внутривенно и т. д.), в случаях стойкого повышения температуры тела вводят жаропонижающие средства.
С целью профилактики шоковых реакций в ближайшем послеоперационном периоде применяют болеутоляющие средства, обычно 1% раствор промедола (0,1 мл на год жизни), в сочетании с кордиамином. Необходимо тщательно наблюдать за функцией оставшейся почки. При возникновении экскреторной анурии показана катетеризация мочевого пузыря, в случаях секреторной анурии необходимо проведение ряда мероприятий, направленных на восстановление функции почки — внутривенное введение маннитола, концентрированных растворов глюкозы, осмотических диуретиков, проведение паранефральной новокаиновой блокады и т. д.
Учитывая объем и характер оперативного вмешательства, нужно проводить антибактериальную терапию. При возникновении пареза кишечника назначают инъекции прозерина в возрастных дозировках, гипертонические клизмы. В случае же упорного пареза кишечника производят пресакральную новокаиновую блокаду.
Предупреждение и быстрая ликвидация послеоперационных осложнений — залог успеха операции. После операции приступают к лучевой терапии.
Рентгенотерапия является важным компонентом в комплексном лечении опухоли Вильмса. Некоторые авторы рекомендуют проведение предоперационного облучения, которое, по их мнению, позволяет добиться уменьшения размеров огромных неподвижных опухолей и гибели большинства злокачественных клеток, что облегчает проведение оперативного вмешательства и уменьшает возможность диссеминации опухолевых клеток с током крови во время операции (К. Л. Москачева, 1961- М. Ф. Трапезникова и др., 1968, и др.).
Большинство авторов отрицательно относятся к предоперационному облучению, отмечая, что оно отдаляет срок операции, может размягчить опухоль, усилить кровоточивость и этим способствовать метастазированию опухолевых клеток, а также вызывает образование спаек, значительно затрудняющих оперативное вмешательство (Gross, 1958, и др.).
Л. А. Дурнов (1968) высказывает мнение о том, что если хирург считает, что он может провести оперативное вмешательство радикально, то предоперационную рентгенотерапию проводить не следует, а применять ее надо в тех случаях, когда предполагают, что опухоль иноперабельна. Разовая доза на кожу равняется 150—200 рад, общая доза на кожу составляет 2800—3200 рад, на глубину— 1600—1800 рад. Технические условия: напряжение 185—200 кВ, сила тока 10 мА, фильтр 1 мм меди, поле 6X8 и 8X10 см, иногда 4X4, 4X6 см (К. А. Москачева, 1961).
Неотъемлемой частью комплексного лечения опухоли Вильмса является послеоперационная рентгенотерапия. Не существует единого мнения о методике и сроках начала послеоперационного облучения. Некоторые авторы рекомендуют начинать рентгенотерапию на 3—10-е сутки после операции. По их наблюдениям это обеспечивает наилучшие условия для заживления раны. Л. А. Дурнов (1967) проводил облучение на 2-й день после операции и ни в одном случае не отметил ухудшения заживления раны. Gross (1958), отмечая важность раннего начала послеоперационной рентгенотерапии, первое облучение проводил в день операции, непосредственно после того, как больной просыпался после наркоза, даже на операционном столе. Наиболее щадящим, хорошо переносимым методом лучевой терапии является рентгенотерапия через свинцовую решетку с соотношением открытых и закрытых участков 1 : 1 (Л. А. Дурнов, 1967) или 40:60 (Г. Андреева, С. Ефременко, 1965). Эта методика дает возможность применять поля больших размеров, проводить облучение с оптимальной суточной нагрузкой, заканчивать курс лечения в более короткие сроки. Очаговая доза колеблется от 100 до 3000 рад в зависимости от возраста и состояния больного, характера опухоли. Применение решеток позволяет подвести полную суммарную дозу с двух полей, что исключает облучение прямым пучком здоровой почки и уменьшает опасность возникновения грозного осложнения — радиационного нефрита. Из местных реакций на облучение следует отметить появление эритемы, сухого или экссудативного эпидермита.
С целью профилактики и лечения местных реакций рекомендуется избегать давящих повязок, местных растираний области облучения, применения различных мазей. Следует смазывать кожу в месте облучения детским кремом, бальзамом Шостаковского и т. п. В качестве вредных последствий рентгенотерапии описаны случаи задержки роста, эндокринных и половых нарушений, радиационного нефрита и пневмонии (Westfall, 1961- Rubin е. а., 1962, и др.). С целью снижения общей лучевой реакции показаны витаминизированная, богатая белками пища, гемотрансфузии, щадящий режим и длительное пребывание на свежем воздухе.
Другим неотъемлемым компонентом комплексного лечения опухоли Вильмса является химиотерапия. Этот раздел лечения злокачественных новообразований начал разрабатываться сравнительно недавно. В настоящее время для лечения опухоли Вильмса наиболее широко применяется противоопухолевый антибиотик актиномицин D. Актиномицин D — основной компонент смеси актиномицинов, выделяемых Streptomyces parvullus, обладает цитотоксическими свойствами и оказывает выраженное противоопухолевое действие. По данным большинства авторов, в 30% случаев опухоль Вильмса поддается лечению актиномицином D. Было отмечено, что этот препарат усиливает действие рентгеновского облучения. Это обстоятельство позволяет применять более низкие дозы актиномицина D и лучевой нагрузки. Доза актиномицина D зависит от чувствительности организма больного, размеров и локализации опухоли, наличия и характера метастазов, комбинации с рентгенотерапией или другими противоопухолевыми препаратами. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,015 мг на 1 кг веса ежедневно в течение 5 дней. Вводить раствор следует медленно во избежание развития флебита. Попадание препарата под кожу вызывает тяжелый некроз тканей.
Курс лечения может быть повторен через 2—3 нед. В первые часы после внутривенного введения раствора актиномицина D могут появиться признаки его токсического действия — боли в животе, тошнота, рвота.
Позже возникают язвенный стоматит, фарингит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В связи с токсическими проявлениями актиномицина D необходим постоянный контроль за количеством лейкоцитов и тромбоцитов. При выраженной лейкопении следует прекратить лечение до восстановления количества лейкоцитов.
Отечественный противоопухолевый антибиотик из группы актиномицинов хризомаллин впервые был использован для лечения опухоли Вильмса Л. А. Дурновым (1967). Проводя клиническое его испытание, автор пришел к выводу, что оптимальная доза хризомаллина — 20 мкг на 1 кг веса больного. Препарат вводится внутривенно через день (6— 10 инъекций на курс — от 1500 до 7000 мкг в зависимости от возраста ребенка). Повторный курс лечения хризомаллином можно проводить не ранее чем через месяц после окончания предыдущего курса. При применении хризомаллина в комбинации с рентгенотерапией был отмечен значительный успех. В результате такого комбинированного лечения продолжительность жизни больных с метастазами в легкие возросла в 2 раза.
Имеются отдельные сообщения об использовании брунеомицина, а также других цитостатиков, применяющихся при других злокачественных новообразованиях (К. А. Москачева, Л. А. Дурнов, 1967- Л. Платинский, А. Киселев, 1969, и др.).
Для оценки эффективности проведенной химиотерапии у детей Г. И. Кир дан (1969) предлагает в качестве дополнительного объективного теста определять динамику изменений фибриногена. Автор отметил, что с улучшением состояния больных под влиянием лечения (улучшение самочувствия, исчезновение болей, нормализация температуры, уменьшение в размерах первичного опухолевого очага) происходит снижение количества фибриногена плазмы по сравнению с нормальным уровнем.
Заканчивая описание отдельных видов лечения опухоли Вильмса, следует отметить, что только рациональное сочетание всех существующих методов лечения (хирургического, лучевого и применения химиопрепаратов) с учетом возраста и состояния ребенка, стадии заболевания и особенностей его клинического течения позволит добиться удовлетворительных результатов этого тяжелого недуга.
Результаты лечения. Непосредственные результаты оперативного лечения опухоли Вильмса, по данным большинства авторов, удовлетворительные. Благодаря достижениям анестезиологии и хирургической техники удалось добиться значительного снижения операционной летальности. По данным Abeshaus (1952), она составляет 2,7%.
Gross (1958) считает излеченными детей, проживших 1,5 года после операции, у которых не появились метастазы и рецидивы. Klapproth (1959) высказывает мнение о том, что прогноз можно считать хорошим у детей, проживших первый, «критический», год после операции, у которых нет рецидивов и метастазов. Однако о полном излечении можно говорить в тех случаях, когда ребенок прожил без рецидивов и метастазов 3 года после операции. Большинство авторов полагают, что практически здоровыми можно считать детей, проживших без рецидивов и метастазов 2 года после оперативного вмешательства.
Отдаленные результаты лечения опухоли Вильмса зависят от возраста ребенка, стадии и характера клинического течения заболевания и от методов лечения. Чем моложе ребенок, оперированный по поводу опухоли Вильмса, тем лучше результаты. Lattimer (1958) сообщает, что из детей, оперированных в возрасте до 1 года, выжили 90%, а среди оперированных в возрасте старше года выживаемость составила 18%.
