Вводный наркоз - хирургическая нефрология детского возраста
Видео: Аномальные колебания кальция. Причины
Видео: Что такое анестезия?
Вводный наркоз осуществляется одним из перечисленных выше анестетиков в комбинации с закисью азота. Анестезия проводилась по полуоткрытому контуру. Преимуществом этого способа является возможность подачи ребенку смесей с высокой концентрацией кислорода, возможность надежного контролирования вдыхаемой концентрации анестетика. Преимущества этого способа анестезии, по нашему мнению, компенсируют его недостатки (избыточный расход кислорода и анестетиков, загрязнение воздуха операционной, избыточная потеря тепла и влаги организмом ребенка).
У детей старшего возраста при вводном наркозе мы применяли клапанные системы. У маленьких детей для наркоза по полуоткрытому контуру мы стали применять клапанные устройства, получившие названия нереверсивных (невозвратных) клапанов. При хорошей работе такого клапана исключается всякая возможность накопления выдыхаемого углекислого газа в шланге вдоха.
Оротрахеальная интубация осуществлялась после введения релаксантов деполяризующего действия (листенон, миорелаксин, сукцинилхолин).
Искусственная вентиляция легких проводилась с помощью объемных респираторов РО-3 и РО-5 или вручную на аппаратах «УНАП», «УНА», «Полинаркон», «Наркон-П».
При работе на объемных респираторах вычисление МОД производилось по номограмме Herzog и Engstrom с 20—30% поправкой на создание легкой гипервентиляции. Контроль ДО и МОД осуществлялся волюметром, установленным на магистрали выдоха.
Большинство нефроурологических операций проходит в физиологически «вредных» положениях — боковом, на спине с поднятым валиком, что резко ухудшает вентиляцию легких. В боковом положении альвеолярная вентиляция легких снижается на 30% (А. П. Зильбер, 1961), что ведет к развитию дыхательного ацидоза. Так как «нижнее» легкое в этом случае кровоснабжается больше, в нем создается стаз, а гиповентиляция способствует частичному сбросу недоокисленной крови в большой круг кровообращения.
На основании анализа ряда случаев проведения наркоза у детей с различной урологической патологией, анализа оксигемометрии, данных кислотно-щелочного состояния мы сделали вывод, что наиболее целесообразно применение объемных респираторов при условии волюметрического контроля. Объемный респиратор создает равномерную вентиляцию легких независимо от операционной позиции больного и миорелаксации.
Контроль за состоянием детей во время операции осуществляется как клинически (измерение артериального давления, пульса, контроль дыхания, мышечного тонуса, характер зрачковых рефлексов и др.), так и с помощью электрокардиографии, электроэнцефалографии, контроля кислотно-щелочного состояния, оксигемографии, определения газов крови.
Известно, что во время наркоза выделительная функция почек угнетается. Вместе с этим нарушается способность почек регулировать кислотнощелочной и водно-солевой балансы. На фоне таких осложнений, как гипоксия, ацидоз, кровопотеря и др., угнетение функции почек более выражено, что может иметь серьезные последствия в послеоперационном периоде (Г. М. Мифтахов, 1968).
Наблюдается прямая зависимость между глубиной наркоза и редукцией почечного кровотока. Уже с наступлением поверхностного наркоза почечный кровоток снижается на 20% по сравнению с нормой, а при глубоком наркозе — на 80% (10. Я. Агапов, 1970).
Исходя из этих данных, мы проводили наркоз у большинства больных на первом уровне хирургической стадии (по данным ЭЭГ).
У большинства больных во время операции мы не обнаружили выраженных изменений гемодинамики. Мы объясняем это тем, что у детей даже при боковом положении опускание ножного или головного конца стола незначительно. Кроме того, тщательный контроль глубины наркоза, адекватная вентиляция легких, постоянный контроль кислотно-щелочного состояния в ходе операции и своевременное восполнение кровопотери позволили избежать осложнений в гемодинамике.
Однако у 5 больных мы отметили снижение артериального давления на 20 мм рт. ст. на фоне учащения пульса при углублении наркоза до третьего уровня хирургической стадии. Артериальное давление во время операции ни в одном случае не падало ниже 70 мм рт. ст. (систолическое давление).
Достаточная и эффективная оксигенация при хорошей вентиляции легких и отсутствии гиперкапнии во многом решает успех обезболивания и способствует нормальному течению послеоперационного периода. Насыщение организма кислородом повышает устойчивость компенсаторных механизмов к шокогенным реакциям, кровотечению и позволяет избежать нарушений гемодинамики и газообмена, что в свою очередь поддерживает на достаточном уровне кровообращение в почках. Однако следует помнить, что ингаляция 100% кислорода уменьшает до некоторой степени почечный кровоток (Granberg, Lundberg, 1969).
Контроль степени оксигенации крови у наших больных в течение операции проводился путем оксигемографии и определения напряжения кислорода (рО2) в капиллярной артериализованной крови. Последний метод обеспечивает более полную и точную информацию. Во время вводного наркоза и интубации рО2 колебалось от 74 до 90 мм рт. ст. В период поддержания анестезии наблюдались колебания в пределах 100—300 мм рт. ст. Низкие цифры р02 (75—86 мм рт. ст.) регистрировались в послеоперационной палате через 30—60 мин после окончания наркоза (Е. В. Артемкина).
При электрокардиографическом исследовании во время операции наиболее часто отмечались синусовая тахикардия, удлинение интервалов PQ и QRS, изменение формы комплекса QRS 1,2,3. При длительном наркозе, проводившемся в стадии Ш1—Ш2, наблюдалось снижение интервала ST- обычно это сочеталось с тахикардией и уплощением зубца Т 1, 2, 3. Все эти изменения носили функциональный характер, и при неосложненном наркозе вскоре после окончания операции ЭКГ приближалась к исходной. У детей с почечной недостаточностью в ходе операции на ЭКГ фиксировались изменения, характерные для гиперкалиемии, — высокий зубец Т, исчезновение Р, депрессия и уширение комплекса QRS. Борьба с гиперкалиемией (введение растворов глюконата кальция, глюкозы с инсулином) приводила к нормализации ЭКГ.
При исследовании кислотно-щелочного равновесия у половины оперированных детей к концу операции выявлен компенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований и снижением стандартных бикарбонатов. После коррекции посредством внутривенного введения 5% раствора гидрокарбоната натрия ацидоз ликвидировался. Ни при ручном, ни при аппаратном способе искусственной вентиляции легких не отмечалось дыхательного ацидоза.
Состояние гемодинамики организма в ходе операции и в послеоперационном периоде зависит от многих факторов. К ним относится прежде всего дооперационное состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, водно-электролитного баланса и других видов обмена веществ организма. Поэтому нарушения гемодинамики до операции должны быть соответствующим образом корригированы путем переливания крови, солевых растворов, ликвидации анемии и т. д.
Основным фактором, влияющим на гемодинамику в ходе самой операции и в послеоперационном периоде, является объем циркулирующей крови (ОЦК). Поддержание необходимого ОЦК является одной из главных проблем и залогом успешного проведения анестезии и послеоперационного периода у детей при урологических операциях. На ОЦК влияет прежде всего кровопотеря, которая снижает объем крови и ведет к нарушению гомеостаза организма. Поэтому именно от адекватного возмещения кровопотери в ходе операции зависит устранение нарушений гемодинамики и профилактика острой почечной недостаточности в ходе операции и в послеоперационном периоде у детей с урологическими заболеваниями. Это связано с тем, что при несоответствии между емкостью сосудистого русла и уменьшенным ОЦК возникает «централизация кровообращения», что в свою очередь приводит к ухудшению почечного кровотока (Shorr, Магх, 1970). Последнее является наиболее частой причиной в возникновении почечной недостаточности (В. М. Балагин и др., 1967). Однако методы поддержания ОЦК при урологических операциях имеют некоторые особенности в связи с характером патологического процесса у этих больных. Переливание в ходе операции крови и белковых препаратов, что является наиболее оптимальным способом поддержания и восстановления ОЦК, приводит к значительной нагрузке на почки больного. Это тем более нежелательно, что уже имеются нарушения функции почек и патологическое влияние на них операционной травмы, анестетиков и других факторов, сопутствующих операции. Но возмещение крови только солевыми растворами и полиглюкином не дает эффекта.
Мы провели исследование ОЦК у 7 детей при урологических операциях, в ходе которых не проводилось переливание крови. Несмотря на поддержание на нормальных цифрах артериального давления и пульса в ходе операции и в послеоперационном периоде, у всех больных определялся дефицит ОЦК по всем компонентам. При этом, если дефицит глобулярного объема можно объяснить кровопотерей в ходе операции, значительный дефицит объема циркулирующей плазмы мы объясняем явлением патологического депонирования крови. Поэтому необходимо не только возмещать кровопотерю, но и принимать меры к устранению депонирования крови. Тем более нежелательно переливание солевых растворов, в частности, раствора Рингера, с целью восстановления внутрисосудистого объема, так как вводимый внутривенно раствор Рингера распределяется в интерстициальном и внутриклеточном пространстве, в то время как 6% декстран заполняет преимущественно внутрисосудистое пространство (Albert е. а., 1968). Неудовлетворительные результаты при переливании низкомолекулярных солевых растворов при операциях на почках отмечали также А. И. Михельсон, Я. А. Жизневский и В. А. Рудны(1971). В связи с этим мы восстанавливали кровопотерю в ходе операции переливанием крови и полиглюкина. Кровь переливали только одногруппную и проводили при этом десенсибилизирующую терапию — введение антигистаминных препаратов, 40 % раствора глюкозы, новокаина.
В целях борьбы с патологическим «депонированием крови» мы вводили растворы реополиглюкина, который, улучшая микроциркуляцию, способствует восстановлению нормального кровообращения на периферии. При операциях с массивным кровотечением (например, разделение перешейка подковообразной почки), а также при тяжелом поражении почек следует применять для анестезии и послеоперационного обезболивания нейролептанальгезию. Применение нейролептанальгезии оправдано как малым специфическим влиянием ее на почки и достаточной защитой их от агрессии (О. Д. Колюцкая и др., 1970- А. В. Мещеряков, 1971), так и а-адреноблокирующим действием дегидробензоперидола (Т. М. Дарбинян, 1970), что является патогенетически выгодным для борьбы с депонированием крови в ходе операции и в послеоперационном периоде.
Кроме этого, с учетом данных кислотно-щелочного равновесия производилась коррекция ацидоза путем переливания гидрокарбоната натрия, в связи с чем улучшался периферический кровоток. Это являлось профилактической мерой в отношении послеоперационной олигурии. Применение отечественного препарата гемодеза в течение наркоза и операции на фоне возмещения кровопотери способствовало улучшению функции почек, быстрому выведению кислых продуктов и поддержанию кислотнощелочного равновесия в пределах нормальных цифр. У всех детей, которым проводилось внутривенное капельное вливание гемодеза, в раннем послеоперационном периоде не было олигурии.
