Наркоз у пожилых
Видео: Под наркозом!
При выборе обезболивания необходимо учитывать пониженные компенсаторные возможности пожилых людей.
Со стороны сердца, сосудов отмечается снижение сократимости сердечной мышцы, уменьшение минутного объема крови. Частое поражение атеросклерозом коронарных артерий приводит к быстрой истощаемости миокарда. Пульс обычно урежен вследствие пониженной чувствительности миокарда к вазомоторным импульсам. Экстрасистолы предсердий могут быть предвестниками мерцательной аритмии. Со стороны органов дыхания отмечается уменьшение дыхательной поверхности примерно на 25% в результате атрофических изменений. Треть легких эмфизематозна. Остаточный воздух у стариков увеличивается на 30—40%. Все это приводит на грань кислородного голодания. В состоянии покоя такой человек находится в полном равновесии с точки зрения газообмена, но достаточно небольшого усилия (бурное засыпание), как может наступить гипоксия, которая немедленно скажется на сердечной мышце. Повышенное количество углекислоты у стариков вызывает некоторое привыкание к ней, так что гипервентиляция во время наркоза может привести к длительному апноэ. Ригидность грудной клетки компенсируется диафрагмальным дыханием. Насыщение крови кислородом у больных с эмфиземой падает в средних случаях до 90%, а в тяжелых — до 80%. Напряжение углекислоты может достигнуть 70—80 мм рт. ст. Проба Штанге 10—12 секунд указывает на тяжелые расстройства и значительное снижение резервов вентиляции и кровообращения.
Выделительная функция почек понижена, почечный эпителий чувствителен к кислородному голоданию. Наблюдается инволюция всех желез. Снижается основной обмен. Кислотно-щелочное равновесие легко нарушается в сторону ацидоза. Помимо основного, у этой категории больных часто встречаются сопутствующие заболевания, что необходимо учитывать при выборе обезболивания.
Видео: Московские врачи прооперировали пациентку, пережившую две войны
Подготовка к наркозу у пожилых
Общая подготовка должна начинаться за несколько дней до плановой операции. В нее входит выравнивание водного и солевого обмена, ликвидация анемии, гипопротеинемии, гипо- и гипертиреоидизма. У пожилых людей суточная потеря воды через кожу и легкие исчисляется таким образом: потоотделение — 300—600 мг (в лихорадочном состоянии оно увеличивается), через легкие испаряется около 400 мл при обычном дыхании и при учащенном дыхании до 1200 мл- точное количество мочи 700—1000 мл, через кишечник выделяется 100 мл жидкости. Следовательно, больному необходимо назначать 2500 мл физиологического раствора и 5% глюкозы пополам внутривенно в сутки, в течение 3—6 дней до операции (если он не страдает недостаточностью кровообращения и почек). Выделение хлористого натрия равняется 10 г на 1 л, калия — до 0,6 г. Поэтому, поваренную соль дают до 10 г в сутки. Переливанием крови и белковых растворов устраняют анемию и гипопротеинемию. Общая калорийность рациона не должна превышать 1500 калорий. Рекомендуется витаминотерапия из расчета 1 г аскорбиновой кислоты, 30 мг тиамина, 100 мг никотиновой кислоты и 5 мг рибофлавина в сутки.
Больных с декомпенсированными пороками сердца подготавливают дигитализацией. Задержку мочеиспускания в послеоперационном периоде можно предупредить, до операции приучив больного мочиться в положении лежа.
Схема фармакологической подготовки почти не отличается от подготовки у людей среднего возраста. Изменяется только дозировка, с возрастом она уменьшается. Старики плохо переносят морфин, вызывающий у них угнетение дыхательного центра и препятствующий наступлению наркотического сна, дыхательные движения ограничены, и ингаляционный анестетик не поступает в легкие. Нежелательно превышать дозу 7,5 мг морфина. Внутривенное введение может вызвать остановку дыхания. Промедол лучше назначать в 1% растворе по 20 мг подкожно. Внутривенное введение его может привести к тем же осложнениям, что и морфин. Барбитураты длительного действия стариками переносятся сравнительно плохо, поэтому их лучше избегать.
Проведение наркоза
Вводный наркоз, как правило, проводится препаратами барбитуровой кислоты короткого и ультракороткого действия (тиопентал, гексенал)- эти препараты расщепляются печенью. При наличии печеночной недостаточности их можно применять лишь в очень низких концентрациях (до 0.25% раствора). У лиц, страдающих коронарной болезнью, особенно нежелательна гипоксия, так как она может вызвать приступ стенокардии, гипоксию миокарда, мерцательную аритмию и смерть. Применение вазопрессорных средств у стариков при гипотонии должно производиться с большой осторожностью, так как адреналин и другие вазопрессоры при коронарной болезни ведут к дальнейшему сужению просвета этих сосудов. Интубация должна быть быстрой и нетравматичной.
Новые данные о малой токсичности хлороформа при применении его «Хлоротеком» с точной дозировкой заставляют нас пересмотреть его применение у пожилых людей в положительном смысле. Трихлорэтилен можно применять при небольших хирургических операциях (вскрытие абсцесса, репозиция переломов и др.). Хлористый этил вызывает депрессию миокарда и у стариков противопоказан даже для самых кратковременных операций. Закись азота безопасна, к ней нет противопоказаний при наличии достаточного количества кислорода (не менее 30%). Наличие релаксантов и возможность перевести больного на управляемое дыхание делают закись азота основным анестетиком у престарелых больных. Циклопропан Применим только в смеси Шейна—Ашмана. Тиопентал дают в 1% растворе дробными дозами. Первая доза не должна превышать 3—4 мл раствора. Не раньше чем через минуту можно давать следующую дозу, величина которой будет зависеть от наркотического эффекта, полученного после первой дозы. При необходимости пользоваться релаксантами у стариков лучше применять релаксанты короткого действия. Длительность оперативного вмешательства имеет огромное значение. Считается, что смертность увеличивается на 25% при операциях, длящихся свыше часов.
Наркоз у пожилых должен быть поверхностным, но с достаточным обезболиванием. Глубокий наркоз, т. е. 3-й уровень хирургической стадии, длящийся более 30 минут, ведет к осложнениям и повышенной летальности. Глубокий наркоз предрасполагает к сердечно-сосудистой депрессии.
При хорошей подготовке летальность среди людей старческого возраста равняется 7% и лишь не намного превышает смертность у молодых людей. Экстренные оперативные вмешательства гораздо опаснее для стариков, чем плановые. После неотложных операций смертность доходит до 30%.
В послеоперационном периоде всем пожилым больным показана оксигенотерапия и дыхательная гимнастика как профилактика легочных осложнений. В остальном уход за старыми людьми после наркоза мало отличается от ухода за обычными больными.
Пожилые больные должны просыпаться немедленно после операции (во избежание легочных и тромбоэмболических осложнений).
