Осложнения наркоза
Осложнения наркоза происходят чаще в его первые 15 минут, при пробуждении больного, в посленаркозном периоде, чаще всего являясь результатом ошибок анестезиолога.
Респираторные осложнения наркоза
Апноэ — остановка дыхания. Вызывается гипервентиляцией, рефлекторным раздражением гортани, глотки, корня легкого, брыжейки, растяжением анального сфинктера, ларингоспазмом, бронхиолоспазмом, действием мышечных релаксантов, передозировкой медикаментов, угнетающих центральную нервную систему (морфин, литические смеси, барбитураты), полной закупоркой дыхательных путей, неврологическими осложнениями, особенно повышением внутричерепного давления, циркуляторным коллапсом (шок, остановка сердца), чрезмерным раздутием дыхательного мешка (делающим невозможным выдох) или полным его спадением (невозможен вдох). Следует помнить, что при закупорке дыхательных путей дыхательные движения некоторое время продолжаются, т. е. апноэ нет, хотя биохимические дыхательные процессы уже нарушены.
Биота дыхание — за 2—3 короткими вдохами следует длительное апноэ. Отличается от чейн-стоксова дыхания, хотя некоторыми рассматривается как его разновидность. Встречается при серьезных нарушениях центральной нервной системы, уремии. Дыхание Биота является плохим прогностическим признаком.
Брадипноэ — замедленное дыхание с уменьшением или без уменьшения минутного объема. Дыхательный объем может быть увеличен для компенсации урежения ритма. Вызывается веществами, угнетающими дыхательный центр (морфин, барбитураты, алкоголь, веронал, хлорал, аконит, сурьма), повышением внутричерепного давления любой этиологии, острым началом заболевания, тяжелой травмой, резким обезвоживанием, болью в операционной ране, тяжелой кровопотерей, гипоксией, уремией, диабетом в прекоматозной стадии, истерией, эпилепсией. Следует проверить проходимость дыхательных путей, увеличить подачу кислорода, если нужно перейти на вспомогательную или управляемую вентиляцию, дать антидоты, произвести спинальную пункцию, возместить жидкость или кровь.
Бронхиальная слизь. Обилие слизи в дыхательных путях мешает вентиляции, ведет к закупорке просвета бронхиол, бронхов и трахеи, к цианозу, гиперкапнии, ателектазам. Вызывается недостаточной премедикацией атропином или скополамином, или чересчур большим разрывом во времени между назначением атропина и началом наркоза, чрезмерной концентрацией анестетика, особенно эфира, гипоксией во время вводного наркоза, введением ваготонических веществ во время наркоза (прозерина) или симпатолитических средств, применением йода в предоперационном периоде (при тиреоидэктомии).
Бронхиолоспазм (бронхоспазм) — сужение просвета бронхиол. По степени сужения и локализации бронхиол может быть частичным или тотальным. Тотальный бронхиолоспазм рефлекторного происхождения наблюдается обычно у людей, уже имеющих легочную патологию (опухоли, бронхиальная астма). Тотальный бронхиолоспазм рефлекторного происхождения во время наркоза или при летальной форме status asthmaticus излечивается только массажем легкого. Парциальный бронхиолоспазм, как правило, ничем больному не грозит и проходит при правильной вентиляции кислородом. Назначение эуфиллина, эфедрина и других бронхиолорасширителей целесообразно при парциальном бронхиолоспазме. При тотальном, когда дорога каждая секунда, предпочтительно начинать с массажа легкого.
«Брыкание» — спазматические инспираторные и экспираторные вздохи, вызываемые раздражением трахеальных и бронхиальных рефлексов. Чаще наблюдаются при торакальных операциях в момент интубаций. Сопровождаются спазматическими рывками грудной клетки, иногда всего тела, даже после введения мышечных релаксантов. Возникают также вследствие раздражения, вызываемого интубационной трубкой, когда наркоз становится чересчур поверхностным, введением бронхоскопа, или катетера для отсасывания через интубационную трубку, а также в результате затекания в трахею крови, гноя, рвотных масс, особенно если применялись спазмогенные тиобарбитураты. Вызывается также натяжением и раздражением диафрагмы, перикарда, плевры и других участков грудной клетки во время операции, сильным раздражением быстро поступающими парами эфира. Рекомендуется отсасывание всех секретов, применение местной анестезии перед интубацией, добавление 2 мл 4% кокаина в интубационную трубку уже после интубации, иногда добавлением местной анестезии при торакальных операциях. Снимается применением релаксантов, за исключением самого момента интубации, когда оно может наблюдаться и после применения мышечных релаксантов.
Вздохи — неожиданные глубокие вдохи, появляющиеся нерегулярно и без всякой видимой причины, во время наркоза без релаксантов. Вызываются гиперкапнией при поверхностном наркозе, гипоксией, обычно если засыпание сопровождалось сильным возбуждением, особенно у детей. Особого значения не имеют. Профилактика состоит в правильной премедикации и в осторожном вводном наркозе.
Восстановление дыхания неадекватное наблюдается после наркоза с мышечными релаксантами. Вызывается передозировкой мышечных релаксантов, гипервентиляцией, гипокалиемией, сильной хирургической травмой.
Гиперкапния — избыток углекислоты в крови, вызывающий вначале стимуляцию дыхания. Клиническая картина: гипертония без изменения частоты пульса, гиперпноэ, затем угнетение дыхания, подергивание мышц, конвульсии, углубление наркотического сна, сердечные аритмии, фонация, «кукареканье», шумное дыхание. Обусловлена отсутствием натронной извести в абсорбере или истощением ее активности, чрезмерным мертвым пространством в маске, адаптерах и шлангах (например, при применении большой маски у ребенка), порчей клапанов в дыхательной системе, позволяющей возвращение углекислоты в систему вдоха, ошибочное присоединение баллона с углекислотой вместо кислорода к наркозному аппарату. Неустраненная вовремя гиперкапния ведет к углекислому наркозу, наслаивающемуся на основной вид наркоза, к остановке дыхания, сердца и к смерти.
Гиперпноэ — чрезмерная глубина дыхания, ведущая к увеличению минутного объема. Вызывается гиперкапнией, болевыми раздражениями во время недостаточно глубокого наркоза, местным раздражением парами анестетика, особенно эфира, внутричерепными заболеваниями. Следует проверить натронную известь, переменить маску на меньшую, углубить наркоз, если необходимо, перейти на более мощный анестетик, а если ничего не помогает — кураризировать больного и перейти на управляемое дыхание.
Гипоксия — пониженная оксигенация тканей. Вызывается недостаточным количеством кислорода во вдыхаемой смеси (например, при чересчур высокой концентрации закиси азота), наличием инородных тел, передозировкой анестетиков и медикаментов, угнетающих дыхание, понижением дыхательных экскурсий грудной клетки из-за боли в операционной ране или из-за неполного восстановления дыхания (остаточная кураризация), изменением легочного эпителия, отеком легкого, сердечно-сосудистой недостаточностью, сильной анемией, нахождением в высокогорной местности, плохой техникой управляемой вентиляции легких. Гипоксия ведет к циркуляторной недостаточности. При немедленном устранении причины и лечении не оставляет следов. При запоздалой терапии ведет к смерти через несколько часов или же к выздоровлению, но с остаточными мозговыми явлениями. Без лечения ведет к смерти через несколько минут.
Гипопноэ — уменьшение дыхательного объема без заметного урежения респираторного ритма. Вызывается угнетением дыхательного центра медикаментами, чересчур сильным раздутием дыхательного мешка, смещением средостения при хирургическом пневмотораксе, ателектазами, прекращением болевых раздражений при поверхностном наркозе, уменьшением глубины наркоза, неудобным положением тела больного, мешающим свободному дыханию, тугой повязкой на груди в послеоперационный период, болью в операционной ране, гиперкапнией, достигшей степени угнетения дыхания. Боль можно лечить лечебным наркозом, перидуральной анестезией.
Диспноэ, или одышка, — субъективное ощущение затрудненного дыхания любой этиологии. Из определения вытекает, что в наркотическом сне одышка как таковая восприниматься не может, хотя могут наблюдаться все ее патофизиологические, объективные параметры. Диспноэ отмечается при проведении местной, спинномозговой и другого вида анестезии. Вызывается высокой спинномозговой анестезией, передозировкой новокаина при местной анестезии, страхом больного перед операцией, ухудшением уже существующего у больного сердечного или легочного заболевания. Профилактика: правильная премедикация барбитуратами, атарактиками (мепротан). Лечение: оксигенотерапия, вспомогательное дыхание, седативные средства.
Задержка дыхания наблюдается в самом начале ингаляционного масочного наркоза как полусознательное усилие не вдыхать неприятные для больного пары анестетика, а при недостаточно глубоком наркозе — во время сильного болевого раздражения. Дыхание восстанавливается, как только прекращается болевое раздражение.
Закупорка дыхательных путей — часто встречающееся и наиболее опасное осложнение наркоза. Вызывается расслаблением мягких тканей шеи, глотки, языка (западание), ларингоспазмом, инородным телом (рвотные массы, съемные протезы, кровь), секретом (бронхиальная слизь), анатомическими аномалиями (опухоли, аденоиды, отек гортани, смещение трахеи), неправильно подобранными ротоглоточными трубками, перегибом интубационной трубки, бронхиолоспазмом, дефектом в наркозном аппарате, неправильным положением тела, головы или шеи, сдавливанием грудной клетки (руками ассистентов). Выражается шумным дыханием, хрипами, затрудненным дыханием, гипертонией, частым пульсом, за которым следует урежение, цианозом. Без лечения ведет к смерти. Задержка с лечением может вызвать серьезные изменения в ЦНС.
Затрудненное дыхание — «гаспинг-дыхание» — может наблюдаться на вдохе, на выдохе, или в обеих фазах дыхания. Может сопровождаться «трахеальными рывками». Вызывается частичным перекрытием дыхательных путей (слизь, гной), неудобным положением тела больного, сдавливанием грудной клетки, глубоким наркозом (4-й уровень), гипоксией, выраженной гиперкапнией, биохимической травмой, ателектазами, дефектами в наркозном аппарате, затрудняющими дыхание.
Икота встречается при операциях в верхней половине живота, особенно на желудке, как при наркозе, так и под местной анестезией. Вызывается раздражением диафрагмального нерва (захват зажимом), гиповентиляцией, нарушениями электролитного баланса, растяжением желудка. Снимается введением мышечных релаксантов, правильной вентиляцией.
Кашель вызывается наличием слизи в гортани и трахее, спазмогенным тиопентал-натрием («тиопенталовый кашель»), введением ротоглоточной трубки, ларингоскопа без предварительного применения мышечных релаксантов, концентрированными эфирными парами, хирургическими манипуляциями на корне легкого, на бронхах, при наличии хронических легочных нагноений. Лечение: введение до интубации местных анестетиков путем инстилляции или при помощи трансларингеального блока или введение раствора кокаина после интубации в интубационную трубку. Снимается мышечными релаксантами. «Тиопенталовый кашель» особых мер не требует. В случае большой продолжительности также снимается релаксантами.
«Кукареканье» — одна из разновидностей фонации у незаинтубированного больного. Вызывается сильным раздражением, например при растяжении анального сфинктера. Может наблюдаться даже в конце 3-го уровня хирургической стадии наркоза. Лечения не требует.
Ларингоспазм — спазм голосовых связок, вызывающий частичное или тотальное закрытие просвета гортани. При частичном ларингосцазме наблюдается свистящее дыхание, фонация, «хрюканье», «кукареканье». При тотальном ларингоспааме невозможно раздуть кислородом грудную клетку, дыхательные движения вначале продолжаются, затем прекращаются. При попытке осуществить искусственный вдох движения грудной клетки отсутствуют. Вызывается наличием секрета в гортани (слизь, кровь, гной), концентрированными парами анестетиков, пылью патронной извести, механическим раздражением слизистой оболочки глотки (травма ларингоскопом), грубой интубацией, гиперкапнией, рефлекторным раздражением (натяжение брыжейки, расширение анального сфинктера), спазмогенным действием тиобарбитуратов, гипоксией. Лечение: мышечные релаксанты и интубация, искусственная вентиляция легких.
Нерегулярное дыхание вызывается поражениями ЦНС, перемежающимся перекрытием дыхательных путей (соскользнувшая с интубационной трубки манжетка, играющая роль клапана), рефлекторным раздражением брюшины, плевры, надкостницы, прямой кишки, половых органов. Наблюдается также во время II стадии наркоза — стадии моторного возбуждения. Лечение: проверить проходимость дыхательных путей, наркозного аппарата, углубить наркоз до III стадии, ввести мышечные релаксанты.
Отек легкого — транссудация жидкости из легочных капилляров в просвет альвеол. Вызывается повышенным внутрилегочным венозным давлением (сердечная недостаточность, неправильная вентиляция, перемена положения тела, положение Тренделенбурга, чрезмерное переливание жидкостей внутривенно), продолжительным отрицательным давлением в альвеолах (невозможность вдоха при ларингоспазме и продолжающихся дыхательных движениях, дефекты в наркозном аппарате или отсосе), изменением в проницаемости легочного эндотелия (в частности, под влиянием плохо очищенной закиси азота или аспирации рвотных масс). Клиника: шумное дыхание, мокрые хрипы в легких, цианоз, выделение розовой пенистой жидкости из трахеи, повышение венозного давления.
Лечение: при гипотонии — арфонад, сердечные глюкозиды при сердечной декомпенсации, кортизон.
Периодическое дыхание — прогрессивное увеличение глубины дыхания, которое, дойдя до максимума, постепенно уменьшается и затем снова начинает возрастать. Возможно, это связано с реакцией организма с образованием ателектазов, которые расправляются при помощи более глубоких вдохов. Синдром не требует лечения.
Полипноэ — увеличение глубины и скорости дыхательного ритма. Наблюдается при начинающейся гипоксии, раздражении парами эфира, болевом раздражении, начинающейся гиперкапнии, поражении ЦНС.
Пульсация пищевода наблюдается при пересечении в ушивании пищевода. Пищевод пульсирует под руками хирурга в такт управляемому дыханию. Это возможно лишь при тампонаде глотки марлевой салфеткой таким образом, что при нагнетании кислорода часть газовой смеси обтекает интубационную трубку без манжетки и выходит не наружу, а в пищевод. Снимается более тщательной тампонадой глотки.
Рекураризация — остановка дыхания после полного восстановления у кураризованного больного. Профилактика требует наблюдения за больным в послеоперационной палате. В случае возникновения немедленно следует начать управляемое дыхание маской, не теряя время на интубацию. Затем — введение атропина и прозерина. Чаще всего наблюдается при недостаточной дозе прозерина после конкурентных релаксантов.
Тахипноэ — чрезмерно быстрое дыхание. Вызывается раздражением парами анестетика, болевым раздражением во время поверхностного наркоза, гипоксией, применением чересчур узких интубационных трубок.
Трахеальные «рывки» вызываются судорожным сокращением вспомогательных дыхательных мышц. Наблюдаются при неадекватном дыхании, часто в период восстановления дыхания после кураризации.
Фонация — звуки, издаваемые сокращающимися голосовыми связками в ответ на рефлекторное раздражение. См. Ларингоспазм.
Храп вызывается расслаблением мягкого неба. При масочном наркозе всегда является признаком неадекватной вентиляции и требует поддержания челюсти, перемены положения головы и чаще всего введения ротоглоточной или носоглоточной трубки.
Цианоз — синюшность кожных покровов и ногтей, вызываемая увеличением или избытком восстановленного гемоглобина в крови. Причины: дыхательная недостаточность любой этиологии, недостаток кислорода в наркозном аппарате, циркуляторная недостаточность, сдавление сосудов во время операции (цианоз лица при операции на магистральных сосудах сердца). Цианоз не является признаком глубины наркоза и не наступает при анемиях.
Чейн-стоксово дыхание характеризуется периодическим нарастанием глубины дыхательного ритма, за которым следует период апноэ. Наблюдается при многих патологических состояниях (как и Биота дыхание) и является плохим прогностическим признаком.
Шумное дыхание вызывается расслаблением тканей шеи, глотки, наличием слизи в дыхательных путях (хрипы). Всегда является признаком недостаточного дыхания, неправильного положения шеи, отсутствием ротоглоточной или носоглоточной трубки.
Неврологические осложнения наркоза
Возбуждение пробуждения (делирий) — сильное возбуждение с дезориентацией во время пробуждения после наркотического сна. Чаще встречается у стариков. Вызывается гипоксией (плохая вентиляция, операции на легких, пневмоторакс), пробуждением после эфира и циклопропана, особенно без адекватной премедикации или совсем без нее, ощущением одышки после пробуждения (слизь в дыхательных путях, отек гортани), гиперкапнией, болью. Боль лечится внутривенным введением анальгетиков, гипоксия — кислородом.
Гипертермия — повышение температуры во время наркоза или немедленно в послеоперационном периоде. Вызывается перегреванием лампами, плохим кондиционированием операционной, медикаментами, нарушающими потоотделение (атропин), болезнью кожи (ихтиоз), подъемом уже повышенной у больного температуры, добавлением тепла от применяемой системы дыхания (реверсивная система), конвульсиями (например, эфирными), тиреотоксическим кризом, температурной реакцией при «выходе» из гипотермии, реакций после применения литических коктейлей, пирогенной реакцией от внутривенного введения жидкостей (после пробуждения), обезвоживанием, гиперкапнией, пробуждением после очень глубокого наркоза, вызвавшего понижение температуры (избыточная реакция). Лечение: наружное охлаждение мешками со льдом, мокрыми простынями, электрическими вентиляторами, в случае тиреотоксического криза — литическими коктейлями. Опасной является гипертермия во время и после конвульсий и гипертермия тиреотоксического криза.
Дрожь пробуждения вызывается холодом в операционной, сильной кровопотерей, долгой операцией на открытой грудной или абдоминальной полости, пирогенной реакцией после введения жидкостей внутривенно, после эфирного наркоза. После сильной дрожи может развиться гипертермия. Лечение: грелки, внутривенно морфин при пирогенной реакции, при очень сильной дрожи — мышечные релаксанты. Как правило, дрожь пробуждения не является серьезным осложнением.
Конвульсии — признак перевозбуждения центральной нервной системы. Вызываются гипервентиляцией, гиперкапнией, неудобным положением больного на столе, вызывающим растяжение или сдавление нервных стволов, передозировкой новокаина при местной анестезии, быстрым введением концентрированных растворов гексенала (10%), уже существующими болезнями центральной системы (опухоль мозга, менингит), так называемыми идиопатическими причинами (эфирный наркоз). Гиперкапнические конвульсии начинаются конвульсиями мелких мышц (лица, кистей рук), затем общими конвульсиями, наступает цианоз, усиленное потоотделение, брадикардия, гипертермия. Лечение: правильная вентиляция с выходом наружу, пентотал внутривенно, если нужно — мышечные релаксанты.
Эфирные (идиопатические) конвульсии – этиология неизвестна. Чаще бывают у детей и при наличии инфекции. Не зависят от глубины наркоза и часто сопровождаются гипертермией. Наблюдаются чаще в жарких операционных и ухудшаются с углублением наркоза. Конвульсии генерализованы. Начинаются через 20 минут после начала наркотического сна. Лечение: выключение анестетика, хорошая вентиляция, внутривенно тиопентал, мышечные релаксанты. При гипертермии — мешки со льдом. При своевременном лечении конвульсий прогноз удовлетворительный. Гипертермия выше 41° является грозным прогностическим признаком.
Мышечные боли от релаксантов наблюдаются после применения деполяризующих миорелаксантов (дитилин) после сверхкратких наркозов, например для репозиции костей. Больной ощущает боли в шее, в мышцах спины. Этиология неизвестна. По всей вероятности, эти боли существуют при всех видах операций, но после длительных и тяжелых операций они маскируются болями в операционной ране. Лечение: анальгетики. Клинического значения не имеют.
Невриты возникают вследствие неправильного положения больного на столе. Сдавление n. brachialis ведет к парезу верхней конечности. Обычно лечения не требует.
Потоотделение во время наркоза вызывается перегреванием тела, реакцией на боль при недостаточно глубоком наркозе, гипоксией, отсутствием атропина в премедикационном комплексе. Лечение: атропин и промедол внутривенно.
Фибрилляция мышц от релаксантов. Наблюдают все стадии: от фибрилляции отдельных мелких мышц до конвульсивных движений всего тела. Бывает только при быстром, первом введении мышечного релаксанта. Этиология неясна. Лечения не требует. Профилактика: медленное введение первой дозы. Все повторные дозы можно вводить одномоментно, быстро.
Регургитация — пассивное заливание полости рта жидкостью из ЖКТ. И при самостоятельном дыхании, и при управляемой вентиляции без хорошей герметизации трахеи возможна аспирация, нагнетание жидкости в трахею.
Наблюдается при илеусе, при обильном кровотечении в желудочно-кишечном тракте, в случае введения мышечных релаксантов при полном желудке. Профилактика: отсасывание жидкости из желудка до начала наркоза, введение в желудок специального зонда с раздувающимися баллончиками, делающими невозможным отток жидкости из желудка, введение обычного дуоденального зонда до введения релаксантов интубация больного в сознании под местной анестезией гортани. Лечение: опускание головного конца стола, отсасывание жидкости.
Рвота вызывается неправильной премедикацией, чувствительностью к морфинным препаратам, тяжелой интубацией у плохо наркотизированного больного, выходом больного из наркотического сна, полным желудком, чересчур ранним введением ротоглоточной трубки (вызывает рвотный рефлекс), гипоксией, надавливанием на желудок, на желчный пузырь- рвота может быть и в период просыпания после наркоза любым анестетиком (очень редко после барбитурового наркоза). Есть категория людей, у которых рвота начинается почти без всякой причины. И рвота, и регургитация являются важными факторами в осложнениях во время и после наркоза. Профилактика и лечение как при регургитации.
