Анальгезия

Анальгезия — ослабление или устранение болевой чувствительности в результате фармакологического или иного воздействия как правило, не приводящего к подавлению других видов чувствительности. Снять боль можно путем воздействия на центральную нервную систему (анальгетики, средства для наркоза) или на область чувствительных нервных окончаний (местноанестезирующие препараты).
Местная анестезия — обезболивание какой-либо области тела пациента при полном сохранении сознания Местное обезболивание достигается различными методами: смазыванием тканей (главным образом, слизистых оболочек) анестезирующим раствором (кокаин, дикаин), местным охлаждением (опрыскиванием хлорэтилом), введением в ткани местноанестезирующих средств (новокаин, лидокаин, тримекаин). Местноанестезирующие препараты применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, анестезии области перелома, проведения различных блокад (см. блокада).
Лекарственные средства, обладающие специфической особенностью воздействия на центральную нервную систему, приводящего к ослаблению или устранению чувства боли, называются анальгетиками. К аналитическим препаратам, в собственном смысле слова, относятся те средства, у которых анальгезия является доминирующим эффектом и не сопровождается в терапевтических дозах выключением сознания и выраженными нарушениями двигательных функций. Различают анальгетики наркотические и ненаркотические.
Анальгетики наркотические — лекарственные препараты группы морфина и близких к нему алкалоидов (опиаты). Механизм действия центральный, путем воздействия на опиатные рецепторы.
Особенности действия наркотических анальгетиков состоят в следующем: 1) выраженный анальгетический эффект- 2) особое воздействие на нервную систему, известное под названием эйфории, т. е. получение удовольствия которое часто приводит к развитию привыкания (наркомании)- 3) как следствие привыкания — развитие абстинентного синдрома при лишении пациента наркотического анальгетика- 4) угнетение кашлевого рефлекса, а при больших дозах — и дыхания 5) снижение общего потребления кислорода и, в частности, потребления кислорода мозгом.
Учитывая эти особенности наркотических анальгетиков, можно считать, что они являются весьма полезными препаратами при проведении анальгезии на догоспитальном этапе при различных видах несчастных случаев, требующих обезболивания по той причине, что в этих обстоятельствах нет опасности развития эйфории или абстиненции, а угнетение дыхания легко компенсируется искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Очень часто они необходимы для купирования болевого синдрома при различных ургентных заболеваниях. Как правило, наркотические анальгетики используются при достоверно установленном диагнозе (табл.).
Анальгетики ненаркотические — лекарственные препараты, не относящиеся к группе опиатов и имеющие следующие особенности: 1) меньший по сравнению с опиатами анальгетический эффект, проявляющийся главным образом, при мышечных и суставных болях- 2) выраженное жаропонижающее действие- 3) отсутствие угнетающего влияния на дыхание и кашлевой рефлекс- 4) отсутствие привыкания Механизм действия смешанный: центральный и периферический (табл. 1).
Ненаркотические анальгетики практически не имеют противопоказаний при использовании в целях анальгезии. Их недостатком является относительно слабый анальгетический эффект, не позволяющий провести адекватное пособие при выраженном болевом синдроме.
Болеутоляющее действие могут оказывать не только анальгетики, но и другие вещества, относящиеся к разным фармакологическим группам. При болях, связанных со спазмом гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие могут оказывать спазмолитики, холинолитики. Обладают обезболивающим действием и средства, применяемые для наркоза.
Средства для наркоза. Острые заболевания и особенно травма часто сопровождаются не только болью, но и отрицательными психоэмоциональными факторами, устранить которые можно нейролептиками, транквилизаторами или полным выключением сознания с помощью наркоза, обладающего и анализирующими свойствами. Однако следует отметить, что различным средствам, применяемым для проведения наркоза, присущи неодинаковые наркотические и анальгетические свойства. Так, оксибутират натрия тиопентал натрия гексенал обладают выраженным наркотическим и слабым анальгетическим свойствами- у закиси азота, трилена, пентрана более выражено анальгетическое свойство,
нежели наркотическое- эфир и кеталар имеют одинаковые анальгетические и наркотические свойства.

Средства для наркоза в зависимости от физико-химических свойств и способов применения делятся на ингаляционные и неингаляционные. В соответствии с этим различают наркоз ингаляционный и неингаляционный.
Наркоз ингаляционный — распространенный способ поддержания анестезии на догоспитальном этапе. Он характеризуется лучшей управляемостью уровнем анестезии путем более легкого поддержания нужной концентрации анестетика в крови. Средства для проведения ингаляционного наркоза представлены в табл. 1.
Наркоз неингаляционный. Наибольшее распространение среди неингаляционных методов анестезии получил внутривенный наркоз, при котором обеспечивается быстрое наступление анестезии без возбуждения и раздражения верхних дыхательных путей. Однако следует отметить, что для проведения внутривенной анестезии хотя и не требуется специальной наркозной аппаратуры, но под рукой всегда должны быть аппараты, позволяющие производить вспомогательную и искусственную вентиляцию легких, так как введение неингаляционных анестетиков может вызывать различные осложнения
Средства для неингаляционного наркоза представлены в табл. 2.

Осложнения наркоза. Могут возникнуть при любом методе его проведения. К ним относятся
расстройства дыхания вследствие нарушения проходимости дыхательных путей (западение языка, скопление слизи, рвотных масс), ларингои бронхоспазм-
аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути при рвоте и регургитации с рефлекторной остановкой сердца (синдром Мендельсона)-
нарушения кровообращения с развитием артериальной гипотензии, аритмии или фибрилляции желудочков сердца.
Наиболее частыми причинами развития этих осложнений являются гипоксия, недостаточное подавление болевых рефлексов, слабость сердечной мышцы.
Оказание помощи. Лечение дыхательной недостаточности надо начинать с восстановления проходимости верхних дыхательных путей. При стойком ларингоспазме и выраженных расстройствах дыхания необходима интубация трахеи после введения мышечных релаксантов с последующей ИВЛ. При развитии бронхоспазма показано введение в/в эуфиллина (5—10 мл 2,4% раствора в 20 мл 5% раствора глюкозы), глюкокортикоидных гормонов (60—90 мг преднизолона или 50—150 мг гидрокортизона) медленно в/в или капельно на 400 мл физиологического раствора или раствора глюкозы и др. (см. астма бронхиальная).

При возникновении рвоты и регургитации для профилактики аспирации содержимого желудка в дыхательные пути следует очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути от содержимого желудка (салфетками, отсосом), внутривенно ввести эуфиллин (5—10 мл 2,4% раствора в разведении на 10—20 мл 5% раствора глюкозы) и атропин (0,5—07 мл).
При гипотонии с тахикардией и гиповолемии (шок, кровопотеря) показаны инфузионная терапия введение глюкокортикоидных гормонов. Последние особенно необходимы лицам, ранее получавшим гормональную терапию.
При правожелудочковой сердечной недостаточности — внутривенное введение строфантина (0,5—1 мл 0,025% раствора) или 0,3—0,6 мг коргликона (0,5—1 мл 0,06% раствора) для улучшения тонуса сердечной мышцы, или 0,25—05 мг дигоксина (1—2 мл 0,025% раствора). Препараты вводят внутривенно медленно в 10—20 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
При артериальной гипотензии с нормальным по частоте и ритму пульсом (наблюдается при наркозе тиопентал-натрием) показаны вазопрессоры (эфедрин, норадреналин) в дозах, компенсирующих гипотонию до уровня 80—100 мм рт. ст.
При гипотензии с редким пульсом, что наблюдается при передозировке наркотических средств и гипоксии, следует устранить гипоксию, прекратить подачу анестетика, ввести атропин, эфедрин.
В целях профилактики развития аритмии в ходе наркоза необходимо контролировать его глубину и не допускать развития гипоксии и гиперкапнии. При фибрилляции желудочков применяются дефибрилляция и комплекс реанимационных мероприятий, необходимых при остановке сердца.
Наркоз может быть однокомпонентным («мононаркоз») или многокомпонентным (комбинированным) с использованием различных препаратов. Комбинированными методами общего обезболивания являются атаральгезия и нейролептанальгезия (НЛА).
Атаральгезия — состояние угнетения сознания и болевой чувствительности, вызванное сочетанным действием препаратов двух групп: транквилизаторов (чаще сибазона) и анальгетиков (промедола, анальгина, пентазоцина, фентанила, дипидолора, закиси азота и др.). Атаральгезия находит широкое применение для ослабленных больных с неустойчивой гемодинамикой, при необходимости снятия судорожного синдрома и др.
При проведении атаральгезии на фоне ингаляции закиси азота и кислорода (2:1 или 3:1) вводится сибазон (седуксен) в дозе 0,2-0,3 мг/кг (3—4 мл 05% раствора, в 1 мл — 5 мг). Сибазон разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят внутривенно в течение 1—2 мин. Больной быстро без двигательного возбуждения впадает в сон продолжительностью до 2 ч.
Для поддержания анестезии можно продолжить ингаляцию закиси азота с кислородом или ввести один из указанных анальгетиков. Пробуждение наступает без неприятных ощущений.
Осложнения при атаральгезии встречаются редко, возможны небольшая гипотония и нарушение дыхания, свойственные используемому анальгетику.
Нейролептанальгезия (HЛA). Сочетанное применение анальгетика (фентанила) с нейролептиком (дроперидолом) получила распространение для проведения общей анестезии больных с нарушениями функции паренхиматозных органов, для купирования болевого синдрома при остром инфаркте миокарда, стенокардии, тяжелой травме и ожогах без явлений шока. В психиатрической практике НЛА применяется для снятия психомоторного возбуждения, галлюцинаций.
Для проведения НЛА используется дроперидол в дозе 0,15 мг/кг (1—4 мл 0,25% раствора). Вводится медленно внутривенно или внутримышечно. После введения дроперидола отмечается сонливость, исчезает чувство страха. Больной может отвечать на вопросы, но плохо ориентирован во времени, координация движений нарушена, дыхание почти не изменяется, иногда лишь несколько учащается Последующее введение 0,05—0,1 мг (1—2 мл 0,005% раствора фентанила) вызывает анальгезию и углубление описанных симптомов, больные иногда засыпают и с трудом вступают в контакт.
Противопоказания к использованию НЛА: экстрапирамидные нарушения, длительное лечение гипотензивными препаратами, шок различного происхождения, отсутствие аппаратуры для проведения ИВЛ, полная поперечная блокада сердца, депрессивный психоз, алкоголизм и наркомания.
Осложнения после применения НЛА: угнетение дыхания, остановка сердца вследствие влияния на блуждающий нерв, снижение температуры тела и возникновение дрожи, клонические судороги, трудности вентиляции в связи с мышечной ригидностью. Для профилактики осложнений перед проведением НЛА показано введение атропина (0,4—05 мл в/в или 0,7—1 мл в/м 0,1% раствора).
Оказание помощи. При судорогах следует ввести 20—30 мл 1% раствора тиопентал-натрия или 1—2 мл 1% раствора промедола с 1—2 мл 25% раствора дипразина (пипольфена). При снижении температуры тела и возникновении дрожи — внутривенно хлорид кальция, промедол, пипольфен, концентрированный раствор глюкозы. При появлении мышечной ригидности, препятствующей вентиляции легких, показано введение 2—4 мг (0,5~0,6 мл 0,5% раствора) налорфина, в более тяжелых случаях — введение мышечных релаксантов и проведение ИВЛ.