Опиоидные анальгетики
Основные опиоидные анальгетики – морфин, фентанил, омнопон, пантопон, промедол, изопромедол, метадон, феноперидин.
МОРФИН. Главный алкалоид опия, очень сильный опиодный анальгетик, устраняющий боли любой локализации и происхождения. Лучше снимает хронические тупые боли, значительно степени ослабляет острые боли. Одновременно со снятием болей уменьшает психическую и рефлекторную реакцию на боль, уменьшает страх перед операцией и перед возможной предстоящей болью. Оказывает седативное действие, сонливость, однако перед угнетением коры наступает ее возбуждение, что проявляется в появлении эйфории. Степень эйфории и сонливости зависит от частоты применения препарата. У людей, привыкших к морфину, стадия эйфории выражена резче. Седативное действие морфина проявляется непостоянно. Этот опиодный анальгетик, избирательно угнетает дыхательный центр- при небольших дозах дыхание урежается, тогда как глубина его и объем вентиляции существенно не меняются. С увеличением дозы объем вентиляции уменьшается. При внутривенном введении максимальное угнетение дыхания будет через 3—7 минут, при подкожном и внутримышечном — через 60 минут.
Морфин стимулирует парасимпатическую нервную систему и поэтому действие его выражается в урежении ритма сердца и расширении периферических сосудов, что ведет к снижению артериального давления. Это действие обычно компенсируется и в покое мало проявляется, однако возможны случаи ортостатического коллапса после введения морфина. Стимулирующее влияние его на парасимпатическую нервную систему проявляется также и в увеличении тонуса гладкой мускулатуры, сфинктеров, особенно сфинктера Одди и сфинктера мочевого пузыря. Важное значение имеет возбуждение морфином рвотного центра, что ведет к учащению рвоты как во время операции, так и после операции.
Седативное действие морфина используется в премедикации: ее обычно производят за 40—50 минут до операции- вводят 10 мг морфина под кожу. К моменту наибольшего развития его седативного действия наступает максимальное угнетение дыхания. Комбинация с барбитуратами при вводном наркозе возможно серьезное нарущени,е дыхания. Поэтому предложено проведение премедикации морфином внутривенно перед самой операцией. При таком способе угнетающее действие морфина и барбитуратов на дыхание по времени не совпадает. Седативное действие при этом также не проявляется.
Во время операции морфин можно применять в малых дозах для углубления наркоза, профилактики шока, потенцирования действия местных анестетиков. Нельзя забывать об угнетении дыхания морфином, особенно когда наркоз проводят при самостоятельном дыхании. Для профилактики нарушения дыхания даже при проведении эндотрахеального наркоза с управляемой вентиляцией морфин не рекомендуется вводить позже чем за 40—60 минут до конца операции.
После операций морфин применяют для снятия послеоперационных болей, как седативное средство. Из-за выраженного парасимпатикотропного действия морфина его лучше комбинировать с холинолитиками (атропин). При такой комбинации морфин проявляет свое анальгетическое действие, не влияя на ритм сердца и на функцию кишечного тракта. Антидотом этого опиодного анальгетика являются дыхательные аналептики группы налорфина. Последние близки к морфину по химическому строению, конкурируют с ним, вытесняя его в биологических реакциях, но его действием не обладают. Высшая доза морфина 0,06 г.
ФЕНТАНИЛ. Очень сильный опиоидный анальгетик. Обеспечивает анальгезию, когда другие анальгетики оказываются неэффективными. Оказывает выраженное угнетение дыхания и кровообращения. Фентанил не рекомендуют вводить внутривенно и комбинировать с веществами, которые угнетают дыхание и кровообращение, в частности с другими анальгетиками и барбитуратами. Анальгезия держится 3—4 часа. Отличие от морфина – не имеет снотворного действия. Угнетает кашлевой рефлекс, поэтому его нельзя применять при нарушении отхаркивания мокроты, страдающих хроническими бронхитами и предрасположенных к пневмонии. На гладкую мускулатуру действует как морфин. Положительным отличием фентанила от морфина является сравнительная редкость рвоты после операций. Потенцирует анестезирующее действие местных анестетиков. За последние годы фентанил нашел применение для нейролептанальгезии.
Нейролептанальгезия — внутривенный вид наркоза, который поддерживается комбинацией нейролептика и анальгетика.
ПАНТОПОН. Это смесь хлористоводородных солей различных алкалоидов опия (48—50% морфина, 29,9—34,2% основания других алкалоидов). Сравнительно с морфином пантопон обладает несколько меньшим анальгетическим свойством (0,02 г пантопона равны 0,01 г морфина). Его побочное действие выражено значительно меньше: вместе с морфином пантопон содержит вещества, оказывающие спазмолитическое и успокаивающее действие. Поэтому пантопон меньше вызывает характерные для морфина спазмы сфинктеров, реже бывает рвота. Применяя пантопон, следует соблюдать те же меры профилактики угнетения дыхания, что при применении морфина. Область применения морфина и пантопона и дозы их одинаковы.
ПРОМЕДОЛ. Синоним: Trimeperidine. По анальгезирующей активности несколько слабее морфина, но этот опиоидный анальгетик значительно менее токсичен. Отличительно морфина оказывает более направленное действие. Не вызывает эйфории, обладает хорошим седативным и снотворным влиянием, реже морфина вызывает рвоту, резко потенцирует возбуждение рвотного центра другими препаратами (при пользовании комбинацией морфина и промедола рвота возникает в 3 раза чаще, чем при пользовании одним морфином). Мало угнетает дыхательный центр сравнительно с другими опиоидными анальгетиками, однако потенцирует угнетение дыхания другими препаратами — анальгетиками, барбитуратами. Может затруднить восстановление дыхания при пользовании релаксантами. Поэтому при подозрении на ненормальное длительное действие препаратов типа дитилина лучше отказаться от применения промедола, особенно в конце операции. Холиномиметическое действие опиоидного анальгетика выражено незначительно: несколько урежает пульс и снижает артериальное давление, суживает зрачки. Для уменьшения холиноподобного действия лучше комбинировать с холинолитическими препаратами типа атропина, однако необходимо учитывать, что атропин кумулируется легче, чем промедол. Отличительно от морфина промедол почти не тонизирует сфинктеры- это является положительным свойством, так как уменьшает частоту рефлекторной задержки мочеиспускания, задержки газов.
Промедол нашел применение параллельно с местной анестезией. Может быть рекомендована следующая комбинация: промедола 25 мг, аминазина 12—25 мг. Одна—две такие дозы вызывают легкий сон на операционном столе. В течение операции вводят до 4 таких доз. После операции отмечается частичная ретроградная амнезия, дыхание не нарушается, сохраняется кашлевой рефлекс, уменьшается частота рвоты. Эта методика не лишена недостатков, так как аминазин вызывает ряд нежелательных побочных изменений в организме.
Промедол есть одним из лучших средств премедикации. Слабое действие на дыхательный, рвотный центры при хорошем седативном, анальгезирующем действии выгодно отличают его от морфина, пантопона, фентанила, других опиодных анальгетиков. Это имеет особое значение в детской практике.
Видео: Опиоиды в современной концепции мультимодального обезболивания
У детей промедол применяется для премедикации с 2—3 лет по 1 мг на год жизни. У детей более младшего возраста при отсутствии специальных показаний промедол перед наркозом лучше не применять во избежание угнетения дыхания. Особенно нужно бояться угнетения дыхания у детей при проведении масочного наркоза с самостоятельным дыханием.
Можно проводить премедикацию у детей введением промедола внутрь. В связи с медленностью всасывания угнетения дыхания при этом не наступает, а анальгезирующее, седативное действие остается удовлетворительным. Во время наркоза промедол применяют в качестве противошокового средства дробными
Видео: Механизм действия обезболивающего
ИЗОПРОМЕДОЛ. По строению этот опиоидный анальгетик идентичен промедолу, отличается от него пространственной конфигурацией. По фармакологическим свойствам несколько активнее промедола, по анальгезирующей активности при равной токсичности примерно в 2 раза. Область применения и дозы соответствуют таковым у промедола.
ФЕНАДОН. Синонимы: Amidon, Anadon, Dolafin, Methadon, метадон. По действию опиоидный анальгетик близок к морфину, по силе действия превосходит этот опиодный анальгетик в 5 раз, значительно токсичнее. Показан при болях от спазмов гладкой мускулатуры, сосудов. Фенадон выделяется быстро, действие его непродолжительно. Противопоказан при дыхательной недостаточности и детям раннего возраста.
ФЕНОПЕРИДИН. Один из самых сильных опиодных анальгетиков. Превышает по анальгезирующей активности морфин в 10 раз, а промедол в 25—30 раз. 4 мг феноперидина подавляют субъективное восприятие боли, а 8—10 г полностью подавляют все рефлекторные реакции на боль. В основе уникального по силе анальгезического действия феноперидина лежит его избирательное угнетение определенных зон в ретикулярной формации. Анальгезирующий эффект начинается через минуту после введения в вену, максимум через 6—10 минут и сохраняется 20—30 минут. Препарат резко угнетает дыхание. Первые признаки угнетения дыхания возникают после введения 4 мг. Введение 4—5 мг вызывает остановку дыхания. Апноэ наступает через 2—4 минуты после введения и длится 15—20 минут. Данный опиоидный анальгетика применяют для нейролептанальгезии.
Методика. Перед наркозом вводят нейроплегическое вещество с атропином (0,5 мг) за час до операции, иногда добавляют 0,3 мг гидергина. Вводный наркоз осуществляют внутривенным капельным введением феноперидина, растворенного в растворе глюкозы (10 мг феноперидина в 500 мл глюкозы). Доза опиоидного анальгетика 0,08—0,13 мг/кг. Введение продолжают до остановки дыхания. Развитие апноэ указывает на достижение достаточного анальгезического эффекта. В дальнейшем производят интубацию с применением релаксантов и переходят на наркоз закисью азота или продолжают фракционное введение малых доз феноперидина. Капельное введение опиоидного анальгетика прекращают за 20 минут до конца операции. У 75% больных для восстановления дыхания приходится применять как антидот дыхательный аналептик налорфин. Анальгезия сохраняется в течение 6 часов после операции. Иногда наблюдается двигательное, психическое возбуждение, что, по-видимому, бывает связано с дыхательной недостаточностью. Данная методика применения опиоидного анальгетика не получила широкого распространения.
