Интубация

Видео: Интубация трахеи (учебный фильм)

На догоспитальном этапе интубация показана при нарушениях дыхания вызванных различными причинами (механическая или странгуляционная асфиксия электротравма, терминальное состояние, обусловленное другими причинами). В этих случаях интубация применяется в целях восстановления проходимости верхних дыхательных путей и проведения ИВЛ. При асфиксии, вызванной попаданием инородного тела, существует опасность протолкнуть при интубации инородное тело за голосовые связки (где оно чаще всего застревает) и усугубить состояние пострадавшего. В таких случаях показана трахеостомия (см. трахеостомия). Способ ИВЛ с использованием интубации и подключением дыхательных аппаратов является наиболее эффективным.
Методика и техника. В условиях стационара интубация производится после выключения сознания больного, обезболивания и введения мышечных релаксантов. Однако бригада скорой помощи нередко проводит интубацию без обезболивания и релаксантов, так как больной находится в терминальном состоянии без сознания. Перед интубацией желательно насыщение организма больного кислородом с помощью тугой маски аппарата. Интубировать трахею можно через рот или нос вслепую либо под контролем ларингоскопии.
При интубации через рот вслепую второй и третий пальцы левой руки вводят в полость рта, третьим пальцем нащупывают надгортанник и оттесняют его кпереди, вторым пальцем определяют вход в пищевод и методу вторым и третьим пальцами вводят интубационную трубку в трахею.
Назотрахеальная интубация — введение трубки через носовой ход осуществляется следующим способом: стерильную трубку, смазанную вазелиновым маслом, осторожно проводят через нижний носовой ход. Затем под контролем ларингоскопа ее вводят в гортань и трахею. Для облегчения интубации конец трубки можно захватить корнцангом, введенным в полость рта, и направить в щель между голосовыми связками.
Методом выбора является интубация трахеи через рот в условиях прямой ларингоскопии, лучше после введения мышечных релаксантов. При этом употребляют ларингоскопы с прямым или изогнутым клинком и соответствующие размеру голосовой щели интубационные трубки с раздувной манжетой.
Оптимальным для интубации является улучшенное положение Джексона: голова несколько приподнята над уровнем стопа и запрокинута. При прямой ларингоскопии концом ларингоскопа оттесняют надгортанник и слегка приподнимают его вместе с корнем языка до ясной видимости голосовой щели. Под контролем зрения правой рукой вводят интубационную трубку в голосовую щель с прохождением надувной манжеты интубациоиной трубки (рис 1) за голосовые связки.
Несколько справа кзади воден с характерными складками слизистой оболочки вход в пищевод. При попадании интубационной трубки в пищевод и вдувании воздуха ощущается характерный шум над желудком (при отсутствии дыхательных шумов над легкими), отмечается вздутие в эпигастральной области (вследствие растяжения желудка воздухом), появляется цианоз. В таких случат трубку надо извлечь, насытить больного кислородом при ИВЛ тугой маской и произвести интубацию повторно.
При правильном положении интубационной трубки в трахее по мере вдувания в нее воздуха грудная клетка приподнимается в фазе выдоха воздух струей выходит из трубки, хорошо прослушивается дыхание над легкими. Важно прослушать дыхание во всех отделах легких с обеих сторон, так как возможно попадание трубки в один из главных бронхов, в подобных случаях интубационную трубку надо подтянуть и убедиться в ее правильном положении. Манжету следует раздуть, трубку фиксировать пластырем или тесьмой. Интубационную трубку соединяют с дыхательным аппаратом и проводят ИВЛ.

Видео: Интубация трахеи

Рис. 1. Последовательные позиции интубации
Осложнения: введение интубационной трубки в пищевод- поломка зубов и травма слизистой оболочки глотки, зева, голосовых связок при грубой интубации- рвота и регургитация (пассивное затекание кислого содержимого желудка в дыхательные пути после введения релаксантов) с внезапной рефлекторной остановкой деятельности сердца (синдром Мендельсона).
Для профилактики попадания содержимого желудка в трахею при регургитации надо опустить голову больного и применить прием Селлика, т. е. пережать пищевод (придавить его к позвоночнику) путем надавливания пальцем в области перстневидного хряща в направлении кверху и кзади.
При введении недостаточно плотной и эластичной интубационной трубки возможны ее перегиб или сдавление при чрезмерном раздувании манжеты. Введение интубационной трубки в один из главных бронхов может привести к ателектазу легких.
У больного с.травмой грудной клетки, переломами ребер при интубации и проведении ИВЛ под повышенным давлением возможно развитие напряженного пневмоторакса. Последний возникает в результате разрыва легочной ткани при сохранении герметичности грудной клетки. При этом наблюдается подкожная эмфизема, нарастающая при каждом вдохе, усиливается цианоз кожных покровов, учащается пульс, САД может сначала повышаться, затем резко падает. При перкуссии на стороне поражения отмечаются коробочный звук и смещение сердечной тупости в сторону, противоположную от травмированного легкого. При аускультации на стороне поражения определяется бронхиальное дыхание, везикулярное дыхание отсутствует. В особо тяжелых случаях напряженный пневмоторакс может привести к перегибу крупных сосудов и остановке сердца.
При развитии напряженного пневмоторакса необходимы
срочная пункция плевры иглой типа Дюфо или дренирование плевральной полости дренажом (диаметром до 1 см). Пункция или дренирование производится на стороне поражения во втором межреберье по среднеключичной линии. Выделение воздуха под давлением подтверждает диагноз напряженного пневмоторакса и свидетельствует о правильном положении иглы или троакара.
Для пункции плевральной полости можно использовать специальную иглу с клапаном, который препятствует обратному поступлению воздуха в плевральную полость. В качестве подобного устройства может послужить клапан от груши аппарата Рива—Рочи, а можно просто сделать его из пальца резиновой перчатки.
При значительном поступлении воздуха в плевральную полость требуется дополнительный дренаж в шестом—седьмом межреберье по среднеподмышечной линии.
Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.
Вспомогательная вентиляция легких (ВВП) проводится при сохраненном, но недостаточном самостоятельном дыхании больного, она как бы дополняет самостоятельное дыхание. ВВП мож<но осуществлять вручную, через маску наркозного аппарата, эндотрахеальную трубку, трахеостому или с использованием специальных аппаратов.
Искусственная вентиляция легких не является полноценной заменой дыхания у пациента. Она является временной искусственной поддержкой недостаточной функции легких.
В экстренных случаях ИВЛ показана при отсутствии самостоятельного дыхания, гиповентиляции, когда спонтанное дыхание не обеспечивает нормального газообмена, а также при развитии терминального состояния любого происхождения (асфиксия, тяжелая механическая травма черепа, груди, отек легкого, отравление, астматический статус и др.) как метод реаниматологической помощи.
Простейшие приемы ИВЛ «рот ко рту», «рот к носу» применяют при отсутствии дыхательной аппаратуры. Лучше всего для проведения ИВЛ использовать современные дыхательные аппараты в условиях интубации при герметичности дыхательной системы. Однако не всегда возможны интубация или трахеостомия и обеспечение герметичности контура аппарат — больной. В таких случаях показана высокочастотная искусственная вентиляция легких.

Высокочастотная искусственная вентиляция легких (Вч ИВЛ).

В настоящее время чаще используется струйный (инжекторный) способ Вч ИВЛ. В дыхательные пути через иглу (тонкую канюлю), введенную в интубационную трубку, трахеостому или чрескожно транстрахеально подается струя «кислорода с подсосом воздуха под давлением 2—4 кгс/см2 с частотой дыхания 2—10 Гц и ДО = 2—5 см3/кг. При прерывании струи происходит пассивный выдох.
Вч ИВЛ показана больным с «шоковым легким», ОДН — при обширных воспалительных процессах в легких, переломах ребер, двустороннем пневмотораксе, а также при проведении массажа сердца. Вч ИВЛ имеет преимущества перед обычной ИВЛ, так как при этом необязательна герметичность контура аппарат — больной, нет необходимости в интубации или трахеостомии, не создается помех самостоятельному дыханию, если оно сохранено, предупреждается аспирация содержимого ротоглотки в дыхательные пути, не повышается давление в дыхательных путях при кашле, сопротивлении аппарату, что обеспечивает хорошую адаптацию больного к аппаратному дыханию.
Аппараты для струйной Вч ИВЛ представляют собой прерыватели потока сжатого газа. Отечественный респиратор «Спирон 601» позволяет регулировать частоту дыхания от 20 до 240 в минуту, рабочее давление — от 0,2 до 4 кгс/см . Отношение вдох/выдох регулируется ступенчато (12, 13, 1:4).

Видео: Интубация трахеи Видео

Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

При проведении ИВЛ с ПДКВ внутрилегочное давление в течение всего дыхательного цикла остается положительным по отношению к атмосферному, что способствует наилучшему распределению воздуха в легких, приводит к расправлению ателектазов, уменьшению альвеолярного и интерстициального отека за счет экстравазации жидкости постоянно повышенным альвеолярным давлением, предупреждает разрушение сурфактанта, что особенно важно при развитии респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДС). ИВЛ с ПДКВ рекомендуется начинать с 5—7 см вод ст&bdquo- контролируя центральное венозное давление, пульс, АД, по возможности газы крови и постепенно повышая давление до 10— 15 см вод ст.
Показания к применению ИВЛ с ПДКВ: массивная пневмония, ателектаз легких, РДС, отек легких, гипоксемия сохраняющаяся несмотря на высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.