Санация трахеобронхиального дерева - практические навыки педиатра

САНАЦИЯ (ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВОБОДНОЙ ПРОХОДИМОСТИ)
ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Чтобы обеспечить свободную проходимость трахеобронхиального дерева, производят аспирацию, ларингоскопию, катетеризацию и интубацию трахеи, ингаляционную терапию и постуральный дренаж, пункцию и дренаж, торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Аспирация. Ларингоскопия.

Рвотные массы, мокрота, слизь из ротоглотки удаляются путем аспирации. При возникновении рвоты голову необходимо повернуть набок или опустить, ввести роторасширитель и произвести отсасывание. При отсутствии отсоса содержимое удаляется салфеткой, платком.
Аспирацию содержимого из ротоглотки лучше проводить под контролем зрения с помощью прямой ларингоскопии. Ларингоскопия в большинстве случаев помогает диагностировать причину нарушения свободной проходимости дыхательных путей. Следует помнить о повышенном вагусном рефлексе на фоне гипоксии, поэтому при ларингоскопии надо вводить атропин — 0,1 мл на год жизни — или прибегать к поверхностному наркозу.

Катетеризация трахеи.

При отсутствии эффекта от аспирации из ротоглотки вследствие попадания патологического содержимого в дыхательные пути или накопления в них мокроты, слизи производят катетеризацию трахеи.
При тяжелом состоянии детей в экстренных случаях катетеризацию трахеи выполняют под контролем ларингоскопа без наркоза. Для снятия вагусного рефлекса вводят атропин из расчета 0,1 мл на год жизни. В плановом порядке катетеризацию проводят под наркозом, иногда с применением деполяризующих мышечных релаксантов. Отсасывание необходимо осуществлять стерильным катетером, который должен присоединяться к электроотсосу с помощью тройника. Катетер вводится в трахею, и только потом создается разряжение перекрытием открытого конца тройника. Если проведенные мероприятия безуспешны и закупорка дыхательных путей сохраняется, следует прибегать к интубации трахеи.

Интубация трахеи.

Предварительно надо провести прямую ларингоскопию и попытаться отсосом аспирировать из трахеи рвотные массы и другие инородные вещества. Если такими манипуляциями освободить трахею не удается, нужно произвести интубацию, промыв трахеобронхиальное дерево содовыми растворами с химопсином или трипсином, и содержимое отсосать.
Существуют два способа интубации трахеи: через нос и через рот. Интубацию трахеи через рот можно выполнить вслепую под контролем пальца или при помощи ларингоскопа под контролем зрения. Больной лежит на спине, голова разогнута в атлантоокципитальном сочленении. Первым и вторым пальцами правой руки раскрывают рот и несколько поднимают нижнюю челюсть кверху и вперед. Левой рукой по средней линии между небом и языком вводят ларингоскоп, отжимая корень языка кверху. Конец клинка ларингоскопа подводят под надгортанник и последний отдавливают кверху и к корню языка. При этом становится видна голосовая щель. Если дыхание спонтанное, голосовые связки подвижны, щель суживается и расширяется. При слишком глубоком введении клинка ларингоскопа надгортанник может быть не виден, а в поле зрения появляется округлой формы вход в пищевод. В такой ситуации клинок ларингоскопа несколько выводят до обнаружения надгортанника. У детей вилочковая железа может смещать трахею, в этом случае следует надавить на гортань правой рукой снаружи.
Под контролем зрения можно попытаться провести катетер отсоса в трахею и отсосать из нее содержимое. При удачной манипуляции иногда удается восстановить свободную проходимость дыхательных путей. При безуспешной попытке в голосовую щель надо ввести эндотрахеальную трубку. После интубации трахеи дыхание должно быть одинаковым с обеих сторон грудной клетки. Необходимо прослушать дыхание верхушки левого легкого, так как вследствие высокого отхождения левого верхнего бронха трубка может перекрыть его. Для устранения этого трубку нужно осторожно потянуть на себя до того момента, когда дыхание будет проводиться с обеих сторон. После полной уверенности в правильности положения трубки ее следует зафиксировать пластырем или бинтом.
Если ларингоскоп отсутствует, интубацию трахеи проводят на ощупь под контролем пальца, правой рукой вытягивают язык лежащего на спине больного, а указательным и средним пальцами левой руки нащупывают надгортанник, отдавливают его кверху и определяют голосовую щель. После этого правой рукой по пальцам трубку вводят в трахею. О правильности нахождения трубки судят по раздуванию грудной клетки, выходу воздуха через интубационную трубку, выслушиванию дыхания в легких. У детей младшего возраста особенно тщательно нужно выслушивать легкие, поскольку у них может хорошо выслушиваться проводное дыхание.
В случае попадания рвотных масс в дыхательные пути, регургитации чаще проводятся интубация трахеи, промывание трахеобронхиального дерева щелочными растворами и аспирация содержимого. При восстановлении адекватного дыхания производится экстубация.
Однако больные с отеком подсвязочного пространства, гнойным и фибринозно-гнойным трахеобронхитом, сливной пневмонией длительное время нуждаются в поддержании свободной проходимости дыхательных путей. С этой целью проводится назальная интубация термопластическими трубками, которые в меньшей степени вызывают пролежни и потому могут дольше находиться в трахее.
Санация трахеобронхиального дерева посредством искусственной механической очистки дыхательных путей важна при внезапной обструкции с появлением признаков острой дыхательной недостаточности.

Ингаляционная терапия и постуральный дренаж.

Для длительного обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать более физиологический метод — создание микроклимата, который приводит к разжижению густого секрета слизистой, гноя, мокроты, и проведение мероприятий, облегчающих удаление этого секрета (аэрозольная терапия, паровые ингаляции и др.).
Ингаляционная терапия должна сочетаться с постуральным дренажем. Последний осуществляется периодическим (2—3 раза в сутки по 30—60 мин) укладыванием ребенка в положении, обеспечивающем отхождение мокроты из зоны пораженных легких и бронхов. У детей первых недель и месяцев жизни постуральный дренаж может заключаться в поворачивании больного через определенные промежутки времени на бок, живот, спину,
Важный элемент санации дыхательных путей — массаж и поколачивание грудной клетки. Эта процедура должна выполняться после ингаляционной терапии и сеансов постурального дренажа. Она способствует окончательному освобождению трахеобронхиального дерева от разжиженного секрета слизистой, мокроты.
Дыхательная недостаточность может обусловливаться сдавлением легкого в результате наступившего пневмоторакса, пиопневмоторакса, эмпиемы плевры. В этих случаях показано удаление жидкого содержимого плевры и воздуха с помощью пункции или введенного дренажа.
Пункция и дренаж плевральной полости. Для этой манипуляции используется игла длиной 10—12 см и диаметром не менее 1 мм, соединенная с резиновой или полиэтиленовой трубкой Место пункции определяется по локализации содержимого плевральной полости. При наличии воздуха пункция производится в III — IV межреберье! по среднеключичной линии, если преобладает жидкость, пунктируется VII—VIII межреберье по средней, задней подмышечной или лопаточной линиям. Процедура выполняется под местной анестезией 0,25 % раствора новокаина, который вводится перед продвижением иглы. Прокол иглой грудной стенки определяется по ощущению «проваливания». Содержимое плевральной полости следует удалять полностью, но медленно.
Торакоцентез и дренирование плевральной полости. Необходимы при густом и вязком содержимом (гной, отложения фибрина). Под местной анестезией в VII—VIII межреберье по средней подмышечной линии производят горизонтальный разрез кожи длиной 1 —1,5 см. В рану вводят троакар, края раны смещают кверху на одно межреберье, затем грудную клетку прокалывают инструментом. Стилет троакара извлекают, а трубку (обойму) продвигают кверху по направлению к средней подмышечной линии параллельно грудной стенке и касательно к легкому. Через обойму в плевральную полость вводят резиновую трубку с боковыми отверстиями на конце. Обойму троакара извлекают, а резиновую трубку продвигают кверху.
При отсутствии троакара грудную клетку (после нанесения небольшого кожного разреза) прокалывают зажимом, в браншах которого зажимают резиновую трубку. После этого зажим (Кохера или Микулича) раскрывают, освобождая от трубки, и извлекают. Резиновую трубку продвигают на несколько сантиметров в плевральную полость, на края кожной ранки накладывают швы, к нитям которых подвязывают дренажную трубку.
Дренажную трубку с помощью переходной стеклянной трубки соединяют с более длинной резиновой трубкой, свободный конец которой погружают в банку с антисептическим раствором. Для предотвращения обратного поступления воды или воздуха на конец трубки целесообразно надеть клапан — палец резиновой перчатки, разрезанный вдоль на слепом конце.