Лечение острой дыхательной недостаточности - принципы терапии шока и терминальных состояний
| Оглавление |
|---|
| Принципы терапии шока и терминальных состояний |
| Реанимационные мероприятия |
| Лечение острой дыхательной недостаточности |
Наиболее частые причины острой дыхательной недостаточности: резкие болевые ощущения, вызванные травмой или хирургическим заболеванием- травмы грудной клетки и органов дыхания- нарушения положения и подвижности диафрагмы- расстройства центральных механизмов регуляции дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга- нарушения трахеобронхиальной проходимости, обтурация верхних дыхательных путей- уменьшение функционирующей поверхности легких- расстройства кровообращения в малом круге — шунтирование, развитие так называемого шокового легкого, тромбоэмболия ветвей легочных артерий, острая сердечная недостаточность, ведущая к отеку легких- отек легких при перегрузках инфузиями, снижении онкотического давления плазмы, повышении проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран.
Признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при геморрагии и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания, повышенная влажность кожных покровов, багровый оттенок их, движения крыльев носа, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности гипертензия переходит в гипотензию, нередко развиваются брадикардия, аритмия и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности больные умирают. Реанимационные мероприятия в этой заключительной фазе малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия прогрессирующей острой дыхательной недостаточности.
При резких болевых ощущениях проводят местное или общее обезболивание. Выше указывалось, что при шоковых состояниях и тяжелых нарушениях гемодинамики обезболиванию должна предшествовать инфузионная терапия. Кислородотерапию целесообразно осуществлять при отсутствии синдрома гиповентиляции. Начав кислородотерапию, следует внимательно следить за глубиной и частотой дыхания. Если ингаляция кислорода приводит к остановке дыхания, гиповентиляции, аритмии дыхания, то ее следует на время прекратить, создать условия для проведения ИВЛ и вновь начать ингаляцию, но уже в сочетании с ИВЛ.
При расстройстве дыхательной функции, вызванной недостаточностью левого желудочка, например, в острой стадии инфаркта миокарда, целесообразно применять кислородотерапию при помощи устройств, создающих постоянное сопротивление выдоху (мешок типа Мартина). Простейшим приспособлением для этого может быть большой полиэтиленовый мешок с подводом кислорода к одному из углов и герметичным выводным гофрированным шлангом из другого угла. Выводной шланг опускают под воду на глубину 5 — 6 см, мешок надевают на голову больного и достаточно плотно прибинтовывают вокруг шеи. Большим потоком кислорода мешок поддерживают в раздутом состоянии. При самостоятельном дыхании иногда при помощи такого приспособления удается вывести больного из состояния острой дыхательной недостаточности, получить значительное субъективное облегчение, прервать развивающийся отек легких. При травмах грудной клетки, образовании напряженного пневмоторакса для лечения острой дыхательной недостаточности применяют дренирование плевральной полости (через межреберье вводят троакар или резиновый дренаж, который подсоединяют к отсосу или подводному клапану). Дыхательную недостаточность при нарушении положения и подвижности диафрагмы можно существенно уменьшить, наладив эвакуацию содержимого желудка и кишечника.
Для борьбы с нарушением проходимости дыхательных путей (если назначение больному откашливающих средств, вибрационного массажа грудной клетки, так называемый вспомогательный кашель неэффективны) необходима активная санация трахео-бронхиального дерева. Поскольку процедуры должны многократно повторяться и лечение, как правило, длительное, целесообразно осуществлять его после интубации трахеи, а иногда и трахеостомии. Наиболее радикальна трахеобронхиальная санация с помощью бронхоскопии, проводимой на фоне инжекционной вентиляции легких и промывания бронхиального дерева. Эту процедуру применяют при невозможности простого отсасывания содержимого бронхов, когда в их просвете находятся плотные слизисто-гнойные массы, например, при тяжелых астматических состояниях. Очищение трахеобронхиального дерева от жидких слизисто-гнойных масс осуществляют путем отсасывания их с помощью катетера, вводимого поочередно в правый и левый бронх через интубационную или трахеотомическую трубку, иногда через нос (вслепую). Эта процедура требует тщательного соблюдения правил асептики. Нарушения проходимости верхних дыхательных путей устраняют при помощи интубации трахеи через рот или через нос. При безуспешности интубации немедленно должна быть наложена трахеостома. Операция коникотомии может быть рекомендована только в тех случаях, когда нельзя выполнить интубацию или трахеостомию- она связана с большим риском осложнений и должна применяться лишь при абсолютных показаниях.
ИВЛ должна быть начата в случае неэффективности других мер, перечисленных выше, при грубых нарушениях дыхания, явной клинической картине тяжелой гипоксии и гиперкапнии (спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, багрово-цианотичный или бледно-серо-цианотичный цвет кожи, резкая тахикардия, гипертензия или гипотензия), при одышке (число дыханий более 40 в минуту).
Транспортировка больных в лечебное учреждение в состоянии острой дыхательной недостаточности должна осуществляться на фоне проведения лечебных мероприятий, включающих при показаниях ИВЛ.
