Принципы лечения дыхательной недостаточности - дыхательная недостаточность
| Оглавление |
|---|
| Дыхательная недостаточность |
| Диагноз |
| Принципы лечения дыхательной недостаточности |
Видео: Острая дыхательная недостаточность © Acute respiratory failure
Общие принципы лечения
Основные задачи терапии дыхательной недостаточности:
• устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности-
• поддержание проходимости дыхательных путей- нормализация транспорта кислорода снижение нагрузки на аппарат дыхания.
Устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности
Устранить причину, приведшую к развитию дыхательной недостаточности, в большинстве случаев возможно лишь при острой дыхательной недостаточности, так, например:
• при инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства
• при пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости-
• при тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию-
• при механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.
При хронической дыхательной недостаточности очень редко удается радикально изменить течение дыхательной недостаточности, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном фиброзе, муковисцидозе и др).
Поддержание проходимости дыхательных путей
Бронхолитические и муколитические лекарственные средства применяются не только при ХОБЛ и бронхиальной астме, но и при дыхательной недостаточности другой этиологии (за счет бронхоспазма и нарушения отхождения мокроты часто развивается обструкция дыхательных путей). Схемы применения этих лекарственных средств подробно описаны выше.
Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки (перкуссия и вибрация). Однако этот метод может спровоцировать бронхоспазм и тем самым усилить гипоксемию. C У пациентов с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники huff coughing — один-два форсированных выдоха после спокойного выдоха с последующей релаксацией.
В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации.
Интубация трахеи позволяет:
• предотвратить аспирацию (особенно актуально у пациентов в бессознательном состоянии)-
• обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов дыхательных путей-
• устранить механическую обструкцию верхних дыхательных путей-
• при необходимости обеспечить проведение ИВЛ.
Подготовка к интубации трахеи включает проведение максимальной оксигенации и регидратации.
Осложнения интубации трахеи:
• ларингоспазм-
• бронхоспазм-
• снижение венозного возврата к сердцу, баротравма и остановка сердца
(при начале ИВЛ с ПДКВ).
Трахеостомия обычно показана пациентам, у которых планируется проведения ИВЛ более 10—14 дней и позволяет:
• улучшить качество жизни (возможен разговор, прием пищи)-
• снизить риск развития повреждения гортани-
• облегчить уход за дыхательными путями-
• уменьшить сопротивление дыхательных путей.
Осложнения трахеостомии:
инфекционные- кровотечение- стеноз трахеи.
Нормализация транспорта кислорода
Главной задачей лечения дыхательной недостаточности является обеспечение нормального уровня PaO2, так как выраженная гипоксемия обладает потенциально летальными эффектами.
Способы улучшения транспорта O2:
• кислородотерапия-
• использование методов, позволяющих создавать положительное давление в дыхательных путях-
• фармакотерапия-
• изменение положения тела-
• оптимизации сердечного выброса и гематокрита.
Кислородотерапия является одним из основных направлений терапии дыхательной недостаточности:
• ДКТ при ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью-
• другие случаи.
Показание к неотложной кислородотерапии:
• PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 90% (при дыхании воздухом).
Показания к ДКТ:
• РлО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% в покое (при дыхании воздухом)-
• РлО2 56—59 мм рт. ст. или SaO2 89% при наличии:
— легочного сердца-
— эритроцитоза (Ht > 55%).
Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет.
Целью кислородотерапии является достижение значений РлО2 60—65 мм рт.
ст. и/или SaO2 90—93 %.
В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородо-терапию), используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента:
• носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24—40%)-
• простая лицевая маска (FiO2 35—50%)-
• маска Вентури (FO — 24%, 28%, 31%, 35%, 40%)-
• маска с расходным мешком (FiO2 до 90%).
Так, например, при обострении ХОБЛ применяются носовые канюли или маски Вентури, при травме, пневмонии — простые маски, при РДСВ — маски с расходным мешком.
Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiO2, следует рассмотреть вопрос
об НВЛ или ИВЛ.
Методы, позволяющие создавать положительное давление в дыхательных путях
Положительное давление в дыхательных путях можно поддерживать как при самостоятельном дыхании пациента — ППДДП (СРАР — continuous positive airway pressure), так и при ИВЛ — ПДКВ (РЕЕР — positive end expiratory pressure).
ППДП применяется в качестве самостоятельного метода у пациентов со следующими заболеваниями:
• синдром ночного апноэ-
• трахеомаляция-
• рестриктивные заболевания легких-
• отек легких.
Доказанные эффекты ППДП:
• предотвращение развития и расправление существующих ателектазов-
• повышение легочных объемов-
• уменьшение VA/Q дисбаланса и фракции внутрилегочного шунта-
• повышение оксигенации-
• повышение податливости (растяжимости) легких.
Методики ИВЛ подробно описаны в разделе "Снижение нагрузки на аппарат дыхания".
Видео: Мед помощь при дыхательной недостаточности
Стимуляторы дыхания могут быть альтернативой кислородотерапии в следующих ситуациях:
• гиповентиляция центрального генеза-
• ожирение-
• ХОБЛ.
Привлекательной стороной этих лекарственные средства для пациентов является простота применения и экономическая доступность.
Алмитрин является единственным лекарственным средствам, способным в течение длительного времени улучшать РаО2 у пациентов с дыхательной недостаточностью. Основным механизмом его действия является улучшение VA/Q.
Алмитрин применяется для коррекции хронической гипоксемии (в основном у пациентов с ХОБЛ) и при
острая дыхательная недостаточность (РДСВ, пневмония).
Схема лечения при острой дыхательной недостаточности:
Алмитрин в/в 0,36—1 мг/кг/ч, до устранения причины, приведшей к развитию острой дыхательной недостаточности
Схема лечения при хронической дыхательной недостаточности:
Алмитрин внутрь 1 мг/кг 1 р/сут 2 мес, перерыв 1 мес (постоянно или до достижения критериев назначения ДКТ)
Ацетазоламид, доксапрам и медрокис-прогестерон также улучшают оксигенацию крови, однако из-за выраженных побочных эффектов эти лекарственные средства могут применяться лишь на протяжении небольшого отрезка времени.
Ацетазоламид внутрь по 250 мг 2— 3 р/сут, до устранения причины, вызвавшей или усугубившей гипоксемию или
Медроксипрогестерон внутрь по 30 мг 2 р/сут, до устранения
причины, вызвавшей или усугубившей гипоксемию
Ингаляции оксида азота NO влияют на VA/Q за счет уменьшение фракции шунта, улучшают оксигенацию крови. A |Ингаляционное применение NO показано пациентам с рефрактерной гипоксемией (PjiO2/FiO2 < 120 мм рт. ст.) и высоким легочным сопротивлением (улучшение оксигенации и снижение легочного сосудистого сопротивления). Кроме того, NO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у пациентов дыхательной недостаточностью с легочной гипертензией и недостаточностью правого желудочка.
Влияние применения NO на выживаемость не доказано. Критерием ответа является повышение PjiO2/ FiO2 как минимум на 20%.
Средние дозы NO при РДСВ составляют 6—26 мг/м3 (или 5—20 ppm)*.
*PPM — part per million (части на миллион). Для газообразных веществ пересчитывается в мг/м3 и умножается на 1,29.
У пациентов с РДСВ доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества. Задачей терапии экзогенным сурфактантом является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Эффект терапии этими лекарственными препаратами зависит от природы сурфактанта, дозы, способа и времени назначения. Сурфактант (колфосцерила пальмитат) назначается эндотрахеально в виде инстилляций либо ингаляционно через небулайзер.
Показано что применение сурфактанта улучшает оксигенацию крови при ОРДС.
Однако его влияние на выживаемость не доказано.
Изменение положения тела
Улучшение оксигенации при некоторых формах острой дыхательной недостаточности (ОРДС) также может быть достигнуто при положении пациента лежа на животе за счет:
• расправления гиповентиляционных ателектазов-
• улучшения VA/Q-
• повышения функциональной остаточной емкости легких-
• мобилизации бронхиального секрета.
У больных ОРДС прональная позиция значительно улучшает оксигенацию крови.
Влияние данного вмешательства на выживаемость не доказано.
Длительность пребывания пациента на животе пока четко не установлена, нахождение в такой позиции возможно до 20 часов в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д.
Придание положения на здоровом боку приводит к улучшению VA/Q и улучшению оксигенации у пациентов с массивным односторонним поражением легких (пневмония, контузия легких и др.). Под воздействием силы тяжести происходит перераспределение кровотока с преобладанием его в здоровом легком, что уменьшает фракцию шунта. Кроме того, за счет компрессии здорового легкого и уменьшения его податливости (растяжимости), происходит повышение вентиляции в пораженном легком.
Оптимизации сердечного выброса и гематокрита
Задачей гемодинамической поддержки при дыхательной недостаточности является поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии.
При наличии гипотонии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей жидкости (растворы) и/или вазопрессоры. При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков.
Для поддержания гематокрита в пределах 40—45% и повышения кислородотранспортной функции крови рекомендована трансфузия эритроцитарной массы. Повышение гематокрита выше этого уровня приводит к увеличению вязкости крови, снижению перфузии центральной нервной системы и сердечного выброса.
Снижение нагрузки на аппарат дыхания
ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при дыхательной недостаточности.
Выделяют следующие режимы ИВЛ:
• контролируемая (принудительная, управляемая) вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором-
• вспомогательная (триггерная) вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхательное усилие пациента.
Показания к ИВЛ:
• Абсолютные показания:
— остановка дыхания-
— выраженные нарушения сознания (сопор, кома)-
— нестабильная гемодинамика (критерии шока)-
— признаки утомления дыхательных мышц.
• Относительные показания:
— ЧД > 35/мин-
— рН артериальной крови < 7,3-
— РаО2 < 45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии).
Решение о необходимости ИВЛ принимается индивидуально в каждом конкретном случае.
Основные задачи ИВЛ:
• выиграть время для выяснения причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность-
• коррекция нарушенного газообмена-
• разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры. Наибольшее предпочтение в настоящее
время отдается следующим режимам ИВЛ:
• вспомогательно-контролируемая (ACV — assisst-controll ventilation). Респиратор осуществляет вдох в ответ на каждое дыхательной усилие пациента или независимо от усилия, если спонтанная ЧД становится ниже заданной респиратором-
• синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation). Пациент дышит самостоятельно через контур респиратора, и через заданные промежутки времени осуществляется аппаратный вдох с заданным дыхательным объемом, причем начало аппаратного вдоха совпадает с началом спонтанного вдоха)-
• вентиляция с поддержкой давлением (PSV — pressure support ventilation). Поддерживается каждое дыхательное усилие пациента до заданного уровня давления, вдох прекращается при снижении инспираторного потока до определенного значения (например, до 25% от пикового потока).
Считается, что все эти режимы одинаково эффективны, однако в последние годы все большее предпочтение отдается режиму поддержки давлением, при этом режиме вентиляции обеспечивается дополнительный комфорт для больного, хорошая синхронизация между респиратором и пациентом, облегчается отмена ИВЛ. Преимуществами нового режима — пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV — proportional assisted ventilation) — является создание давления в дыхательных путях пропорционально эластичности и сопротивлению аппарата дыхания, автоматический ответ респиратора на изменения инспираторного усилия пациента, синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия пациента.
При РДСВ, астматическом статусе более безопасно применение ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (около 6 мл/кг), такой подход приводит к снижению летальности больных с РДСВ на 25% по сравнению с использованием стандартных режимов ИВЛ. Неинвазивная вентиляция легких является относительно новым направлением и позволяет избежать многих инфекционных и механических осложнений, обеспечивая в то же время эффективное восстановление газообмена и разгрузку дыхательной мускулатуры у больных с дыхательной недостаточностью.
Во время НВЛ взаимосвязь "пациент-респиратор" осуществляется при помощи герметичных носовых или лицевых масок, пациент находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих лекарственных препаратов.
При НВЛ пациент может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту.
Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления (при необходимости).
Показания для проведения НВЛ при
острой дыхательной недостаточности:
• выраженная одышка в покое, ЧД > 25-
• признаки дисфункции дыхательных мышц-
• РaО2 < 45 мм рт. ст. (FA- = 0,21) или РaО2 / FЈ>2 < 200 мм рт. ст.-
• pH < 7,35 и прогрессивное снижение pH-
• РлСО2 > 60 мм рт. ст. и прогрессивное нарастание РлСО2.
Противопоказания для проведения НВЛ:
• остановка дыхания-
• глубокое нарушение сознания (кома)-
• артериальная гипотония (систолическое АД < 70 мм рт. ст.)-
• неконтролируемые сердечные аритмии-
• обструкция верхних дыхательных путей, лицевая травма-
• невозможность обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева-
• невыполнение пациентом предписаний врача.
Использование НВЛ приводит к снижению летальности у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне следующих заболеваний:
• обострение ХОБЛ-
• пневмоцистная пневмония-
• пневмония на фоне иммунодефицитных состояний.
Видео: Дыхательная недостаточность у хирургических больных: диагностика и лечение
У пациентов с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью (особенно при рестриктивных заболеваниях легких) может быть использована длительная домашняя вентиляция легких.
Задачи ДДВЛ:
• продление жизни пациентов-
• повышение качества жизни-
• улучшение функции аппарата дыхания.
Показания к ДДВЛ:
• клинические:
— инвалидизирующая одышка, слабость, утренние головные боли-
— расстройства сна и изменения личности-
— легочное сердце, не поддающееся консервативной терапии-
• функциональные:
• показания к ДКТ в сочетании с одним из следующих признаков:
— РлСО2 > 55 мм рт. ст.-
— РлСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с ночной десатурацией (SaO2 < 88 % более 5 минут во время проведения кислородотерапии со скоростью > 2 л/мин)-
— РлСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с частыми эпизодами госпитализации пациента по поводу вентиляционной дыхательной недостаточностью (более 2 эпизодов в течение 12 месяцев).
Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют портативные респираторы и носовые маски (иногда используется трахеостома), вентиляция проводится в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время.
Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно при проведении ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким кислородом.
Видео: Дыхательная недостаточность
Доказанные физиологические эффекты ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью:
коррекции гиперкапнии и гипоксемии-
уменьшение работы дыхания- разгрузка дыхательных мышц- восстановление чувствительности дыхательного центра к СО2- улучшение качества сна.
У пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обструктивных заболеваний легких эффективным методом уменьшения нагрузки на аппарат дыхания является ингаляция смеси гелия с кислородом (содержание гелия от 60 до 80 %), которая позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.
При тяжелом обострении бронхиальной астмы данное вмешательство уменьшает диспноэ и бронхиальное сопротивление.
При тяжелом обострении ХОБЛ — снижает частоту ИТ и уровень смертности.
Кислородно-гелиевые смеси используют при острой дыхательной недостаточности у пациентов с обострением бронхиальной астмы, ХОБЛ, при обструктивных заболеваниях гортани и трахеи в следующих ситуациях:
• тяжелое обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ, обструкция верхних дыхательных путях-
• ЧД > 25/мин-
• выраженная одышка, ортопноэ-
• признаки повышения работы дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц-
• SaO2 < 90 %, PaO2 < 60 мм рт. ст.
Противопоказания к применению кислородно-гелиевой смеси:
• признаки нарушения сознания-
• остановка дыхания-
• нестабильная гемодинамика, потребность в сосудосуживающих лекарственных препаратов-
• PaO2 < 40 мм рт. ст., потребность в кислородотерапии с FiO2 > 40 %-
• Pad^ > 70 мм рт. ст., pH < 7,25.
Ингаляции кислородно-гелиевой смеси позволяют "прикрыть" наиболее уязвимый период острой дыхательной недостаточности, в который еще в полной мере не проявились свойства фармакотерапии.
Существуют и другие методы, позволяющие снизить нагрузку на аппарат дыхания:
• снижающие бронхиальное сопротивление:
— применение бронхолитиков-
— трахеостомия-
— удаление бронхиального секрета- повышающих податливость (растяжимость) грудной клетки и легких:
— диуретики при отеке легких-
— эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости-
— расправление ателектазов.
Оценка эффективности лечения
Оценка эффективности терапии дыхательной недостаточности проводится на основании динамики показателей газового состава артериальной крови, пульс-оксиметрии, функции внешнего дыхания и данных клинической картины (одышка, цианоз, ЧД, ЧСС, участие в дыхании вспомогательных мышц).
Побочные эффекты лечения
Алмитрин:
• снижение массы тела-
• транзиторное повышение давления в легочной артерии-
• периферические нейропатии.
Ацетазоламид:
• сонливость-
• головокружение-
• гипокалиемия-
• метаболический ацидоз-
• нефролитиаз-
• преходящая гематурия-
• мышечная слабость.
Медроксипрогестерон:
• головная боль-
• депрессии-
• сонливость-
• тромбоэмболические осложнения-
• галакторея-
• угри-
гирсутизм-
увеличение массы тела.
Ингаляционный NO:
• метгемоглобинемия-
• повышение уровня токсичных метаболитов (NО2) (при назначении высоких концентраций — более 130 мг/м3)-
• нарушение адгезии, агглютинации и агрегации тромбоцитов-
• "синдром отмены" в виде ухудшения газообмена и повышения давления в легочной артерии.
Кислород:
• гиперкапния-
• нарушение мукоцилиарного клиренса-
• развитие абсорбционных ателектазов, интерстициального отека и фиброза легких-
• бронхолегочная дисплазия.
от формы дыхательной недостаточности. Так, при острой дыхательной недостаточности госпитальная летальность при астматическом статусе составляет в среднем 12%, при тяжелой пневмонии — 40—50%, при обострении ХОБЛ — 15—30%, при РДСВ — 40—70%.
У пациентов с хронической дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ выживаемость после достижения уровня РаО2 60 мм рт. ст. составляет около 3 лет.
Необходимо помнить, что терапия дыхательной недостаточности может улучшить прогноз дыхательной недостаточности.
Доказано увеличение выживаемости у пациентов с дыхательной недостаточностью при использовании следующих методик:
• ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов — при РДСВ-
• НВЛ — при острой дыхательной недостаточности на фоне ХОБЛ-
• ДКТ — при хронической дыхательной недостаточности на фоне ХОБЛ.
Ошибки и необоснованные назначения
• Длительное использование контролируемого по объему режима ИВЛ в отсутствие спонтанного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры.
• Обычные подходы к ИВЛ при некоторых формах острой дыхательной недостаточности (РДСВ, астматический статус) могут не только оказаться неэффективными, но и еще более усугубить поражение паренхимы легких.
ИВЛ с высокой FiO2, большими дыхательными объемами, низким или, наоборот, высоким уровнем ПДКВ может приводить к высвобождению медиаторов воспаления и повреждению легочного эпителия и эндотелия.
Прогноз
Обобщенных данных о прогнозе острой дыхательной недостаточности и хронической дыхательной недостаточности практически нет, прогноз зависит от формы дыхательной недостаточности . Так, при остной дыхательной недостаточности госпитальная летальность при астматическом статусе составляет в среднем 12%, при тяжелой пневмонии — 40—50%, при обострении ХОБЛ — 15—30%, при РДСВ — 40—70%.
У пациентов с ХДН на фоне ХОБЛ выживаемость после достижения уровня РаО2 60 мм рт. ст. составляет около 3 лет. Необходимо помнить, что терапия дыхательной недостаточности может улучшить прогноз дыхательной недостаточности .
Доказано увеличение выживаемости у пациентов с ДН при использовании следующих методик
ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов — при РДСВ-
НВЛ — при ОДН на фоне ХОБЛ-
ДКТ — при ХДН на фоне ХОБЛ.
