Хроническая дыхательная недостаточность

Оглавление
Хроническая дыхательная недостаточность
Патогенез дыхательной недостаточности
Клинические признаки и симптомы
Диагностика
Терапия больных

Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.
Другим, более практичным, является следующее определение: дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст.
Эпидемиология
По приблизительным оценкам, в промышленно развитых странах число больных хронической дыхательной недостаточности (хронической дыхательной недостаточностью), требующих проведения кислородотерапии или респираторной поддержки в домашних условиях составляет около 8–10 человек на 10 тыс. населения. В основном это больные ХОБЛ, реже – с легочными фиброзами, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.

Этиология

Нормальное функционирование респираторной системы зависит от работы многих ее компонентов (дыхательный центр, нервно-мышечная система, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из данных звеньев может привести к развитию хронической дыхательной недостаточности (таблица 1).
Таблица 1. Наиболее частые причины хронической дыхательной недостаточности

Поражениезвена + аппарата дыхания	Пример хронической дыхательной недостаточности
Центральнаянервная система и дыхательный центр	Первичнаяальвеолярная гиповентиляция, центральное апноэ, гипотиреоз.
Нейромышечнаясистема	БолезньДюшенна, наследственные и метаболические миопатии, последствия травмы спинногомозга (СI-СIV), паралич диафрагмы, последствия полиомиелита.
Груднаяклетка	Кифосколиоз,ожирение, состояние после торакопластики, фиброторакс.
Дыхательныепути	Верхние:обструктивное ночное апноэ, трахеомаляция. Нижние:ХОБЛ, муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь.
Альвеолы	Альвеолиты,легочные фиброзы, саркоидоз, асбестоз.

Классификация.
I. По скорости развития различают острую дыхательную недостаточность и хроническую дыхательную недостаточность.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии дыхательной недостаточности не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови – респираторный ацидоз при вентиляционной дыхательной недостаточности (pH < 7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной дыхательной недостаточности (pH > 7,45).
Хроническая дыхательная недостаточность развивается в течение месяцев и лет. Начало хронической дыхательной недостаточности может быть незаметным, постепенным, исподволь, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование хронической дыхательной недостаточности позволяет включиться компенсаторным механизмам – полицитемию, повышению сердечного выброса, задержке почками бикарбонатов (приводящей к коррекции респираторного ацидоза).
II. Патогенетическая классификация дыхательной недостаточности.
Различают две большие категории дыхательной недостаточности: гипоксемическую – паренхиматозную, легочную, или ДН I типа, и гиперкапническую – вентиляционную, “насосную”, или ДН II типа.
Гипоксемическая дыхательной недостаточности характеризуется гипоксемией и нормо- или гипокапнией. Обычно эта форма дыхательной недостаточности возникает на фоне паренхиматозных заболеваний легких, таких как альвеолиты, легочные фиброзы, саркоидоз.
Кардинальным признаком вентиляционной дыхательной недостаточности является гиперкапния, гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом. Вентиляционная дыхательная недостаточность может развиваться вследствие поражения дыхательного центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры – наиболее частые причины вентиляционной дыхательной недостаточности, за ними следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра и др.
Существует еще одна распространенная патогенетическая классификация дыхательной недостаточности (чаще ее используют при хронической дыхательной недостаточности) – по типу нарушения механики дыхания – обструктивная дыхательная недостаточность и рестриктивная дыхательная недостаточность. При снижении общей жизненной емкости легких (VC) менее 80% от должных значений, пропорциональном уменьшении всех легочных объемов и нормальном соотношении отношения Тиффно FEV1/VC (> 80%) говорят о рестриктивном синдроме. Для обструктивного синдрома характерно снижение отношения FEV1/VC, снижение потоковых показателей, повышение бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов. Возможно наличие комбинации рестриктивных и обструктивных нарушений.
III. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (таблица 2).
Таблица 2. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Видео: Дыхательная недостаточность

В клинической практике выделяют 4 стадии острой дыхательной недостаточности.
/ стадия (начальная) — как правило, не имеет ярких клинических проявлений, протекает скрыто на фоне основного заболевания. Основные ее признаки — учащение дыхания, появление одышки и ощущения нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке.
// стадия (субкомпенсированная)  -  характеризуется одышкой в состо­янии покоя, постоянным ощущением нехватки воздуха, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом губ, подноггевых пространств, тахикардией, склонностью к повы­шению артериального давления, чувством тревоги, беспокойства.

• стадия (декомпенсированная) — проявляется резким усилением одышки, вынужденным положением больных, выраженным учас­тием в дыхании вспомогательной мускулатуры, ощущением уду­шья, психомоторным возбуждением, тахикардией, распространенным цианозом, резким падением артериального давления.
• стадия (терминальная) — имеет следующую симптоматику:

- резкое угнетение сознания, вплоть до комы, часто развивается ги-
поксемический отек головного мозга-
-     разлитой цианоз- кожа покрыта липким холодным потом-
-   дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное, появляется ды­хание Чейн-Стокса или Биота- при развитии ацидоза — дыхание Куссмауля-
-      пульс нитевидный, частая экстрасистолия на фоне брадикардии-
-     глубокая артериальная гипотензия-
-    значительное увеличение трахеобронхиальной секреции, отек сли­зистой оболочки бронхов, развитие синдрома экспираторного зак­рытия дыхательных путей
-    олигоанурия.
Финалом терминальной стадии является гипоксемическая гиперкапническая кома.

Внимание, только СЕГОДНЯ!