Диагностические исследования - дыхательная недостаточность, острая

Лабораторные исследования

Единственным обязательным диагностическим лабораторным тестом является определение газового состава артериальной крови. Кровь для анализа газового состава получают путем пункции артерии, используя иглу малого диаметра и гепаринизированный шприц. После соответствующей подготовки медсестра может безопасно выполнять эту процедуру, производя в целях предосторожности прижатие места пункции, особенно у больных, получающих антикоагулянты. Содержание газов в крови должно быть определено немедленно, в противном случае кровь необходимо охладить. Если больной получает кислород, желательно записывать концентрацию вдыхаемого кислорода (F1О2).

Условно считается, что признаком гиперкапнической дыхательной недостаточности является увеличение парциального давления двуокиси углерода (РаСO2 выше 50 мм рт. ст.). Почти всегда это сопровождается снижением рН крови вследствие респираторного ацидоза. Довольно редким исключением являются больные, у которых выраженная компенсаторная гиповентиляция наблюдается в ответ на метаболический алкалоз. В грубом приближении при острой гиповентиляции рН снижается от нормального уровня (7,4) на 0,0075 при превышении нормального РаСO2 на 1 мм рт. ст., т. е. при острой задержке СO2 с повышением РаСO2 с 40 до 60 мм рт. ст. можно ожидать снижения рН приблизительно до 7,25. Значительные отклонения от этого ожидаемого уровня означают наложение дополнительных нарушений кислотно-основного состояния.

Признаком гипоксической дыхательной недостаточности считается уменьшение артериального парциального давления кислорода (РаO2) ниже 60 мм рт. ст. Граница гипоксемии в некоторой степени выбрана условно, однако основана на том, что вследствие особенностей кривой диссоциации оксигемоглобина при меньших степенях гипоксии гемоглобин все же на 85—90% насыщен кислородом, поэтому к тканям доставляется достаточное количество кислорода. И наоборот, более выраженная гипоксия приводит к возрастанию степени восстановления оксигемоглобина и значительному уменьшению содержания кислорода в артериальной крови.
Помимо предварительной диагностики острой дыхательной недостаточности, в дальнейшем интерпретация газового состава артериальной крови может помочь дифференциальной диагностике.

Для этого требуется вычисление альвеолярного парциального давления кислорода (РаO2), которое можно быстро рассчитать по формуле:


где P1О2 — парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе. Этот параметр в свою очередь получают в результате перемножения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и барометрического давления (Рв) согласно уравнению:
P1О2=F1О2 x Pb.

Например при дыхании атмосферного воздуха на уровне моря P1О2 будет составлять 0,21X713, или 150 мм рт. ст., а при вдыхании смеси, содержащей 35% кислорода,  на высоте  5000 м над уровнем моря этот показатель будет составлять 0,35x518, или 180 мм рт. ст.
Зная PАО2, можно определить альвеолярно-артериальную разницу по кислороду (А—а) PО2, используя для этого следующее уравнение:

и артериально-альвеолярное отношение по кислороду (а/А02) согласно уравнению:

Альвеолярно-артериальная разность по кислороду особенно информативна у больных, которые дышат атмосферным воздухом. Она отражает степень тяжести дыхательной недостаточности при всех классических формах гипоксии, за исключением гиповентиляции, в том числе при шунтировании, нарушениях диффузии и вентиляционно-перфузионного соотношения. Чем больше разница между парциальным давлением кислорода в альвеолах и в артерии, тем больше шунтирования и выраженнее нарушения диффузии и вентиляционно-перфузионного соотношения. Существует нестрогое правило, что при дыхании атмосферным воздухом всякие значения (А—а) PО2, превышающие половину возраста больного в годах, являются отклонением от нормы. При наличии гиповентиляции применение этих правил в клинических условиях дает возможность быстро отличить гипоксию, развившуюся в результате чистой гиповентиляции от гиповентиляционной гипоксии, сочетающейся с другими нарушениями газообмена. Артериально-альвеолярное отношение по кислороду широко используется у больных, которые получают дополнительно кислород (у них довольно трудно определить нормальные значения (А—а)Р02). Обычно отклонением от нормы считается величина а/А02 меньше 0,74.
В будущем может произойти вытеснение или дополнение анализа газового состава крови неинвазивными методами определения тех же или связанных с ними параметров, такими как чрескожное измерение парциального давления двуокиси углерода или определение насыщения кислородом методом оксиметрии.

Рентгенологическая диагностика

Одним из наиболее важных и доступных инструментальных методов исследования при дифференциальной диагностике острой дыхательной недостаточности является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В экстренных ситуациях часто не требуется расширенного рентгенологического исследования, поскольку основная роль рентгенографии органов грудной клетки в этом случае сводится к определению наличия или отсутствия рестриктивных нарушений. Наличие рестриктивиых паренхиматозных заболеваний легких или поражения грудной стенки могут сопровождаться появлением инфильтратов в легких или плевральных наложений- исключением является пневмоторакс. В отсутствие пневмоторакса, плевральных наложений и паренхиматозных инфильтратов путем исключения можно сделать вывод, что патологические изменения локализуются в областях, не видимых при обычном рентгенологическом исследовании, т. е. в дыхательных путях (например, при бронхиальной астме), нервно-мышечной или сердечно-сосудистой системах.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ПРОБЫ

Если больной в сознании и контактен, при стандартном исследовании функции легких можно получить как диагностическую информацию, так и предположить возможный ответ на соответствующую терапию. Для определения обструкции дыхательных путей пригодны обычная спирометрия или измерение максимального потока воздуха на выдохе. Информацию о состоянии нервно-мышечного тонуса аппарата дыхания дает определение максимального отрицательного давления на вдохе.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ

Дополнительные лабораторные пробы, которые могут пригодиться для дифференциальной диагностики острой дыхательной недостаточности, включают в себя функциональные печеночные пробы и определение сывороточной концентрации кальция, фосфора и гемоглобина. Оценка функциональных печеночных проб необходима, поскольку при болезнях печени может нарушаться газообмен в легких (обычно не вызывает развитие дыхательной недостаточности). Кальций и фосфор жизненно необходимы для функционирования мышц, а гемоглобин является основным поставщиком кислорода тканям. В случаях, когда предполагается какая-либо специфическая причина дыхательной недостаточности, для подтверждения диагноза могут потребоваться специальные исследования.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Поскольку острая дыхательная недостаточность относится к угрожающим жизни неотложным состояниям, начальный этап диагностики упрощен и направлен на разграничение крупных нозологических форм.   Приведенный   диагностический алгоритм (рис.) иллюстрирует подход к решению проблемы в неотложной ситуации с использованием наиболее простых методов исследования — рентгенографии органов грудной клетки и анализа газов крови.

Схема диагностического подхода при острой дыхательной недостаточности.

Предпосылками такого подхода являются:
1) гиперкапния не развивается до тех пор, пока не разорвана цепь «регуляция дыхания — нервно-мышечное взаимодействие — механическая функция» или есть резервы к увеличению работы дыхания-
2) с помощью рентгенографии грудной клетки определяются поражение грудной стенки и инфильтрация паренхимы легких, а если легочные поля в основном прозрачны, методом исключения выявляется патология невизуализируемых областей (воздухоносные пути, сосуды, ткань легких). После определения этиологии заболевания при постановке окончательного диагноза учитываются клинические признаки и результаты дополнительных методов исследования. В табл. представлен подход к диагностике, базирующийся на описанном выше алгоритме и классических патофизиологических механизмах острой дыхательной недостаточности (травма, поражения сосудов, онкологические заболевания, инфекции, врожденная патология, идиопатические причины, метаболические расстройства и иммунологические нарушения).

Причины острой дыхательной недостаточности

*Причиной острой дыхательной недостаточности могут быть следующие виды пневмонии (особенно вызванная стрептококками и грамотрицательными бактериями), микоз и паразитарные пневмонии (у больных иммунологической недостаточностью).

Хотя отдельные ситуации могут быть отнесены к одной или нескольким из указанных категорий, большинство случаев обусловлены общими расстройствами, например послеоперационной дыхательной недостаточностью, хроническими обструктивными заболеваниями легких, передозировкой лекарственных препаратов, респираторным дистресс-синдромом взрослых, нервно-мышечными поражениями. Очень часто процесс постановки точного диагноза еще продолжается, когда уже предприняты активные мероприятия по поддержанию функции дыхания, в частности ингаляция кислорода или искусственная вентиляция легких.