Современные представления об острой дыхательной недостаточности - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Хотя понятие дыхательной недостаточности возникло в середине прошлого века [Wintrich, 1854], до сих пор не существует единого и общепринятого ее определения и классификации. Многие авторы считают, что главным и определяющим синдромом дыхательной недостаточности является нарушение нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. М. К. Sykes и соавт. (1974) полагают, что об этом патологическом состоянии можно говорить в том случае, если РаO2 ниже 60 мм рт. ст., а РасO2 выше 50 мм рт. ст. А. П. Зильбер (1978) называет дыхательной недостаточностью неспособность легких насытить венозную кровь кислородом и очистить ее от избытка углекислоты, т. е. артериализовать. Можно привести еще несколько подобных определений, но в их основе лежит одно и то же представление — отождествление дыхательной недостаточности с артериальной гипоксемией и гиперкапнией.
Многие авторы указывают, что дыхательная недостаточность может иметь место и длительно развиваться при нормальных показателях РаO2, SaO2 и РасO2. Однако пути достижения гомеостаза газов крови существенно отличаются от нормальных и резко изменяют условия существования организма [Неговский В. А., 1971- Шик Л. Л., 1980- Канаев Н. Н., 1980- Rossier P. Н. et al., 1958, и др.]. По мнению названных авторов, под дыхательной недостаточностью правильнее понимать не только изменения вентиляций легких, приводящие к артериальной гипоксемии и гиперкапнии, но и такое патологическое состояние, при котором нарушена работа всего аппарата внешнего дыхания или его отдельные системы. При этом компенсаторные функции организма, направленные на поддержание достаточного газообмена, в той или иной степени напряжены.
В 1957 г. А. Г. Дембо указывал, что дыхательная недостаточность может проявиться в изменении легочной вентиляции: 1) без недостатка кислорода в организме-
2) с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена- 3) с развитием артериальной гипоксемии. Представление о существовании ранних этапов дыхательной недостаточности без снижения Расо и SaO2 (в результате напряжения компенсаторных механизмов) позволяет начать необходимую терапию раньше, чем развилась гипоксемия. Это имеет большое практическое значение, так как длительное и чрезмерное напряжение указанных механизмов из полезного фактора может превратиться в повреждающий.
Нормальные Рао2 и Расо, могут быть обеспечены рядом лечебных мероприятий: ингаляцией кислорода, введением дыхательных аналептиков, наконец ИВЛ. Однако это не означает, что у больного нет дыхательной недостаточности. Другое дело, если в результате лечения устранены причины, вызвавшие развитие дыхательной недостаточности. Тогда функции аппарата внешнего дыхания смогут полностью восстановиться и обеспечивать гомеостаз газов и нормальное кислотно-основное состояние (КОС) крови не только в покое, но и при различных нагрузках.
Таким образом, под дыхательной недостаточностью * следует понимать состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального напряжения O2 и С02 артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Как у нас, так и за рубежом предложено много классификаций дыхательной недостаточности. На наш взгляд, этиологическую и патогенетическую сущность этого состояния наиболее полно отражает классификация Б. Е. Вотчала (1973):
Центрогенная дыхательная недостаточность.
Б. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность.
Париетальная или торакодиафрагмальная дыхательная недостаточность.
Г. Бронхолегочная дыхательная недостаточность:
обструктивная-
рестриктивная (ограничительная)-
диффузионная.
различают хроническую дыхательную недостаточность, при которой компенсаторные механизмы могут длительное время (месяцы и годы) поддерживать нормальную или переносимую данным больным оксигенацию артериальной крови в легких, и острую, при которой декомпенсация развивается быстро (минуты, часы, иногда сутки) . Под острой дыхательной недостаточностью понимают быстро нарастающее тяжелое состояние, при котором максимальное напряжение компенсаторных механизмов не способно обеспечить нормальное Рао, и (или) нормальное РасO2.
Практически для всех форм острой дыхательной недостаточности характерно сочетание нарушений дыхания с расстройствами во всех основных звеньях кровообращения. Нарушения функций системы кровообращения развиваются на всех ее уровнях: изменяются сердечная деятельность, тонус артерий и артериол, венозный приток, микроциркуляция. Глубина и значимость этих нарушений зависят от этиологии и патогенеза дыхательной недостаточности, выраженности и длительности гипоксемии.
Острую дыхательную недостаточность разделяют на первичную и вторичную [Кассиль В. Л., Рябова Н. М., 1977]. Первичная дыхательная недостаточность развивается при поражении органов и систем, входящих в анатомо-физиологический комплекс внешнего дыхания. Вторичная дыхательная недостаточность возникает в результате поражения патологическим процессом систем, непосредственно не относящихся к органам дыхания и регулирующих его систем. В клинической практике часто встречается сочетание первичной и вторичной дыхательной недостаточности, однако в начальном периоде, как правило, превалирует одна из них.
Ю. Н. Шанин и А. Л. Костюченко (1975) предлагают разделять дыхательную недостаточность на вентиляционную, когда нарушен сам акт дыхания, и на паренхиматозную, которая обусловлена патологическими процессами в паренхиме легких.
