Ивл при утоплении - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Различают три вида утопления: первичное (истинное, или «мокрое»), асфиктическое («сухое») и вторичное [Левин Ю. М. и др., 1980].
Первичное утопление. Встречается наиболее часто (75—95% несчастных случаев на воде). Происходит аспирация воды в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее через альвеоло-капиллярную мембрану в кровь.
При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная гемодилюция и гиперволемия, развиваются гемолиз, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Проникновение воды, а иногда и мелких инородных тел в дыхательные пути и альвеолы приводит к нарушению бронхиальной проходимости, повышению проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран. Характерна резкая артериальная гипоксемия. Через 4—6 ч после извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи часто развивается отек легких с выделением из дыхательный путей кровавой пены.
При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, развиваются гиповолемия, гипернатриемия и гиперкалиемия, повышенное содержание кальция и хлора в плазме, сгущение крови. Для истинного Утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека легких с выделением из дыхательных путей белой стойкой («пушистой») пены. Гемолиз наблюдается редко.
Асфиктическое утопление. Встречается в 5—20% всех случаев. При нем развивается рефлекторный ларингоспазм, аспирация воды не происходит, а наступает асфиксия. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Может развиваться отек легких, но не геморрагический.
Вторичное утопление. Развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду («ледяной шок», «синдром погружения»). Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает.
Состояние пострадавших, извлеченных из воды, во многом определяется длительностью пребывания под водой, видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях больные возбуждены. Появляются дрожь и рвота. При длительном истинном или асфиктическом утоплении сознание спутано или отсутствует. Возникают резкое двигательное возбуждение, судороги, цианоз, набухание шейных вен. Для вторичного утопления характерна бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащено или, при длительном пребывании под водой, редкое с участием вспомогательных мышц, может быть агонального типа. При утоплении в морской воде быстро возникает и нарастает отек легких. Выражена тахикардия, иногда экстрасистолия. При длительном и вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности. При истинном утоплении в пресной воде уже в конце 1-го часа, иногда позже развивается гематурия.
В конце первых суток после утопления могут развиваться пневмония и ателектазы легких. Выраженный гемолиз приводит к гемоглобинурийному нефрозу и острой почечной недостаточности.
ИВЛ является одним из основных реанимационных мероприятий при утоплении. Мы не касаемся здесь техники экстренных способов искусственного дыхания, применяемых при извлечении пострадавшего из воды, и оказания ему первой доврачебной и врачебной помощи. Они подробно описаны в соответствующих руководствах и справочниках. Отметим лишь, что наиболее частой ошибкой является прекращение ИВЛ, как только у больного появляются дыхательные движения. В связи с этим пострадавшие нередко поступают в стационар в более тяжелом состоянии, чем они были после оказания им первой помощи.
Показаниями к ИВЛ пострадавшему от утопления и доставленному в стационар наряду с приведенными в главе V являются:
отсутствие сознания-
отек легких.
В процессе ИВЛ показано применение ПДКВ 8—12 см вод. ст. особенно если развился отек легких. После утопления в пресной воде гипоксия сохраняется дольше и хуже поддается ликвидации вследствие заполнения большого числа альвеол эритроцитами. При этом целесообразно увеличивать ПДКВ до 15 см вод. ст. и более. Не следует часто проводить аспирацию содержимого из дыхательных путей, так как это может усилить отек легких. Имеются сообщения об успешном применении ВЧ ИВЛ [Crimi G. et al., 1984]. В первые часы после ликвидации опасного уровня гипоксемии целесообразно произвести фибробронхоскопию в условиях струйной ИВЛ.
Для борьбы с двигательным возбуждением и с целью профилактики гипоксической энцефалопатии показано внутривенное введение оксибутирата натрия 120—150 мг/кг или 0,3—0,7 мг фентанила с 12—15 мг дроперидола.
Длительность ИВЛ при утоплении обычно не превышает 24 ч, если не развились легочные осложнения. При последних сроки ИВЛ значительно увеличиваются.
Наряду с ИВЛ необходимо проводить и другие мероприятия. После утопления в пресной воде резкий цианоз, набухание шейных вен, центральное венозное давление более 200 мм вод. ст. являются показанием к кровопусканию в объеме 400—500 мл из центральной вены (подключичной или яремной). При выраженном гемолизе показано внутривенное переливание 4—8% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 400—600 мл (под контролем КОС). На фоне искусственно созданного метаболического алкалоза целесообразно вводить лазикс по 40—60 мг 2—3 раза в сутки до исчезновения макрогематурии.
Для борьбы с гипопротеинемией показано переливание концентрированного белка (100—150 мл 20% раствора альбумина).
Если отек легких развивается на фоне артериальной гипертензии, то следует вводить внутривенно ганглиоблокаторы (0,5—1 мл 5% раствора пентамина медленно или 200 мг арфонада на 200 мл 5% раствора глюкозы капель, но под строгим контролем артериального давления) Необходимо применять большие дозы кортикостероидов ( 800—1000 мг гидрокортизона или 150—180 мг преднизолона в сутки).
При утоплении в морской воде ИВЛ с ПДКВ должна быть начата как можно раньше. Показано переливание растворов белка (плазма, протеин, альбумин) и хлорида калия (9—12 г в сутки в 10—20% растворе глюкозы). Особое внимание следует обращать на ликвидацию гиповолемии и коррекцию реологических свойств крови. Показаны внутривенное переливание реополиглюкина, раннее применение гепарина (20 000—30 000 ЕД в сутки).
Для профилактики аспирационной пневмонии следует в ранние сроки назначать антибиотики.