Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Определение степени тяжести дыхательной недостаточности чрезвычайно важно для выбора рациональной терапии. Этому вопросу посвящены многочисленные исследования [Дембо А. Г., 1957- Канаев Н. Н., 1980, и др.], но все. они касаются хронической дыхательной недостаточности. В ряде работ, посвященных острой дыхательной недостаточности, ее стадиям или степени тяжести [Зильбер А. П., 1978- Малышев В. Д., 1982, и др.], авторы подходят к оценке этого патологического состояния только с позиций гиповентиляционного синдрома.
При разработке классификации стадий острой дыхательной недостаточности (табл. 2) мы опирались на свой опыт, использовали данные приведенных выше авторов, а также Е. С. Золотокрыл и ной (1979), Н. М. Рябовой (1974) и др. Считаем своим долгом предупредить читателя, что эта классификация, как и многие другие, весьма условна и скорее отражает отношение автора к проблеме, чем является рабочим руководством. В то же время, оценивая тяжесть состояния больного с острой дыхательно недостаточностью, нельзя ориентироваться на какой- либо один параметр. Необходима комплексная оценка с анализом как клинических данных, так и результатов инструментальных исследований.

* * *
Для того чтобы правильно лечить больного, мало констатировать у него наличие острой дыхательной недостаточности. Необходимо определить ее этиологию, т. е. выявить причину нарушений дыхания, понять основные патогенетические механизмы, правильно оценить глубину гипоксии, степень напряжения и возможности компенсаторных механизмов.

Только на основании точных представлений обо всех этих, подчас трудно распознаваемых проблемах можно выбрать рациональные методы интенсивной терапии и своевременно применить их. Интуиция и опыт врача имеют большое значение, но настало время не только качественных, но и количественных оценок острой дыхательной недостаточности. Мало знать, что именно разладилось в сложном аппарате внешнего дыхания, надо еще оценить степень этих нарушений.
В этой главе приведены некоторые несложные формулы для расчетов вентиляционных и газовых параметров. Настоятельно рекомендуем использовать их в практической работе. Пусть это покажется наивным, но мы считаем, что каждый специалист в области интенсивной терапии обязан постоянно иметь при себе калькулятор, который должен стать такой же непременной принадлежностью в работе, как фонендоскоп.
Необходимо сделать одно важное, на наш взгляд, замечание. Все теоретические рассуждения и цифровые данные в этой главе приведены в расчете на то, что острая дыхательная недостаточность развивается у человека, ранее не страдавшего хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы. Однако нельзя забывать, что у больных хроническими заболеваниями и лиц пожилого и старческого возраста острая дыхательная недостаточность протекает гораздо тяжелее, чем у ранее здоровых молодых людей. Компенсаторные реакции у них значительно ослаблены, что существенно меняет клиническую картину и скорость нарастания гипоксии. С другой стороны, многие приведенные здесь «нормальные» величины не подходят для пожилых людей и лиц, длительно страдающих хронической дыхательной недостаточностью. Если для 25-летнего здорового человека РаO2 70 мм рт. ст. — гипоксемия, а Расо, 55 мм рт. ст. — гиперкапния, то для 60-летнего больного с хронической дыхательной недостаточностью эти цифры — обычное состояние, при котором он вполне работоспособен. Желательно знать «точку отсчета».
Мы неоднократно повторяли, что состояние сердечнососудистой системы чрезвычайно важно для оценки состояния больного и суждения о его компенсаторных возможностях. Однако здесь мы не описываем методы обследования центральной гемодинамики, а отсылаем читателя к специальным руководствам, посвященным этому вопросу.