Выбор минутного объема дыхания - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Выбор минутного объема вентиляции легких в процессе ИВЛ при острой дыхательной недостаточности — вопрос сложный. А. С. Сметнев и В. М. Юревич (1984), R. М. Peters (1984) считают, что достаточным является такой МОД, при котором поддерживается нормальное напряжение углекислого газа в артериальной крови. Такого же мнения придерживаются большинство отечественных и зарубежных авторов. На основании этого стремления к обязательной нормокапнии разработаны многочисленные номограммы [Radford Е. P. et al., 1954- Engstrom С. G., Herzog P., 1959- Nunn G. F., 1960, и др.], таблицы [Dobkin N. W., 1958] и формулы [Клявзуник И. 3., 1967- Крамаренко Ф. А., 1967- Дарбинян Т. М., 1976, и др.], по которым, по мнению авторов, предложивших их, можно определить оптимальные параметры ИВЛ.
Мы полностью согласны, что минутный объем искусственного дыхания должен быть адекватен метаболичесским потребностям организма в данный момент. Однако нельзя согласиться с тем, что критерием такой адекватности может служить нормокапния. Мйоголетний опыт, специально проведенные исследования и данные литературы [Неговский В. А и др., 1979, Попова Л.М., 1983- Сага М., 1964, и др.] убедительно свидетельствуют, что в процессе ИВЛ, особенно в остром периоде дыхательной недостаточности, больные намного лучше переносят гипервентиляцию, чем нормальный уровень PaCO2.
Неблагоприятные последствия гипокапнии хорошо изучены. К ним относятся: спазм сосудов головного мозга и почек, снижение сердечного выброса, ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, увеличение альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что приводит к затруднению отдачи кислорода кровью тканям [Уваров Б. С. и др., 1972- Долина О. А., 1975- Brown Е. В., 1953- Clutton-Brock J., 1957, и др.]. Однако следует подчеркнуть, что эти данные в основном получены в эксперименте на животных, при наблюдениях за здоровыми людьми или больными в процессе плановой общей анестезии, т. е. не в условиях острой дыхательной недостаточности. В. Н. Андреева (1966), В. Д. Малышев (1967),
А. Н. Бобровская (1973), Н. Pontoppidan и соавт. (1977) убедительно показали, что при острых нарушениях дыхания МОД, выбранный по различным номограммам и формулам, недостаточен. Некоторые авторы предлагают ввести стандартные поправочные коэффициенты [Попова Л. М., 1979- Grenvik А., 1966- Suwa К., Bendixen Н. Н., 1968, и др.]. По нашему мнению, к выбору адекватного МОД при ИВЛ целесообразнее подходить с других позиций.
Известно, что при острой дыхательной недостаточности наряду с нарушениями внешнего дыхания обязательно развиваются и расстройства периферического кровообращения в первую очередь на уровне микроциркуляции [Гологорский В. А., 1974- Frenzel Н., 1970, и др.]. При этом нарушается соответствие pH крови внутриклеточному pH. В условиях замедленного кровотока нормальное КОС плазмы может сочетаться с тяжелым внутриклеточным ацидозом, так как при нарушениях газообмена на уровне кровеносное русло — ткани (шунтирование крови на периферии слева направо, стаз в капиллярах, отек интерстициального пространства) в клетки не поступает достаточное количество кислорода и в них накапливаются недоокисленные продукты обмена. В таких условиях нормокапния в артериальной крови может сопровождаться внутриклеточной гиперкапнией [Сага М., 1969]. В связи с этим судить об адекватности ИВЛ метаболическим потребностям организма по Расо, невозможно.
Наиболее информативным показателем являются ощущения больного, т. е. испытываемое им чувство «комфорта» при хорошей адаптации к респиратору. Ощущения больного могут зависеть не,только от уровня РаС02, но и от рефлекторного влияния механического растяжения легких, т. е. от величины дыхательного объема. Чтобы избежать чрезмерного снижения РаС02 при потребности больного в большом МОД, некоторые авторы предлагают увеличивать аппаратное мертвое пространство на 150—250 см3.
Рис. 41. Связь между Рао и оптимальным Расо2 при котором наступает адаптация больного к респиратору.
Рис. 40. Связь между средним артериальным давлением и оптимальным РаСO2, при котором наступает адаптация больного к респиратору.
Однако, как показали специально проведенные исследования [Кассиль В. Л., 1981], повышение Расо при стабильных дыхательном объеме и частоте дыхания все равно приводило к нарушению адаптации больного к респиратору, хотя и позже, чем уменьшение МОД. Следует также отметить, что больные легче переносили снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, даже если это приводило к существенному падению Ра0), чем увеличение РаС02.
Следовательно, наиболее целесообразно проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции. Оптимальный уровень последней находится в тесной зависимости от глубины нарушений кровообращения (рис. 40). Так, у больных с травмой и перитонитом при нормальных показателях гемодинамики адаптация к респиратору наступала при Расо, 32—33,5 мм рт.ст. При умеренном снижении артериального давления (100/70—90/60 мм рт. ст.) больные адаптировались к ИВЛ при РаС0: 29—30 мм рт.ст., а при крайне тяжелом состоянии (снижение артериального давления до 60 мм рт.ст.) для достижения адаптации требовалась значительная гипокапния (снижение РаСо до 25—27 мм рт. ст.).
Необходимость в значительной гипервентиляции возникает также при расстройствах центральной регуляции
дыхания. Как показала А. Н. Бобровская (1973), больные с нарушениями мозгового кровообращения адаптировались к респиратору при РаС02 26,8—28,4 мм рт. ст.
Можно считать установленной взаимосвязь между ра02и оптимальным РаСO2 в процессе ИВЛ (рис. 41). Если уровень РаСO2 зависит почти исключительно от объема альвеолярной вентиляции и может быть относительно легко управляем путем изменения режима ИВЛ, то величина Ра02 обусловливается многими факторами. Это в первую очередь степень шунтирования крови справа налево и диффузионная способность легких, т. е. альвеолярноартериальный градиент по кислороду. В связи с этим далеко не всегда в процессе ИВЛ удается повысить РаO2 до так называемого безопасного уровня (выше 80 мм рт. ст.). Чем ниже Ра02, тем большая степень гипервентиляции необходима для обеспечения адекватности ИВЛ потребностям организма, поэтому при развитии легочных осложнений возникает необходимость в увеличении МОД.
Однако следует отметить, что длительная чрезмерная гипервентиляция, превышающая потребности организма, может вызвать ряд осложнений. Некомпенсированный газовый алкалоз приводит к неблагоприятным сдвигам водно-электролитного баланса, может способствовать развитию мочекаменной болезни, эндокринных нарушений, тканевой гипоксии. Уровень Расо, должен быть не минимальным, а оптимальным. Последнее во многом зависит от характера основного патологического процесса, вызвавшего дыхательную деятельность.
Необходимость в чрезмерной гипервентиляции и значительном снижении РаСO2 является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще всего это свидетельствует об ухудшении состояния больного, даже если не сразу подтверждается данными объективных исследований. Так, в послеоперационном периоде у некоторых больных, особенно находящихся в спутанном сознании, первыми признаками развивающегося перитонита или панкреонекроза являются необходимость в прогрессирующем увеличении МОД и большие трудности при адаптации их к респиратору.
Особо следует остановиться на выборе режима ИВЛ Для больных с хронической дыхательной недостаточностью, привыкших к длительному существованию в условиях выраженной гиперкапнии. У некоторых из них быстрое снижение РаСO2 даже до нормальных величин может вызвать опасные нарушения гемодинамики (см. главу XI). Это необходимо учитывать при начале ИВЛ и увеличивать МОД очень осторожно и медленно, под строгим контролем газов крови, артериального давления и ЭКГ. У этой категории больных лучше всего начинать с ручной вентиляции по типу вспомогательной и затем устанавливать на респираторе те параметры, которые подобраны при ручном искусственном дыхании. При этом МОД, как правило, значительно больше, чем должный.
Таким образом, никакие априорные рекомендации и расчеты не могут гарантировать адекватности режима ИВЛ метаболическим потребностям организма в условиях острой дыхательной недостаточности. В практике интенсивной терапии мы не рекомендуем использовать какие- либо номограммы, формулы и таблицы для расчета параметров ИВЛ. Главное свидетельство адекватности подобранного режима — хорошая адаптация больного к респиратору без фармакологического угнетения самостоятельного дыхания. Необходимо обеспечить тот минимальный минутный объем вентиляции, при котором больной не чувствует нехватки воздуха и его дыхание «синхронно» с респиратором.
Как правило, по мере улучшения состояния больного МОД удается постепенно снижать, повышая тем самым РаС02 до субнормального и нормального уровня. Делать это следует осторожно, но обязательно, так как по мере восстановления микроциркуляции чрезмерная гипервентиляция становится не только ненужной, но даже вредной.
