Перемежающаяся принудительная вентиляция легких - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Видео: Наркозно-дыхательный аппарат ИВЛ 4/40
В последние годы все шире используется метод перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ), известный в англоязычной литературе под названием IMV (intermittent mandatory ventilation). Основное его назначение — осуществить плавный переход от ИВЛ к самостоятельному дыханию, особенно после длительного искусственного дыхания [Kirby R. R. et al., 1971- Willatts S. М., и др.]. В отечественной практике ППВЛ впервые была использована при лечении кардиохирургических больных раннего детского возраста В. В. Алекси-Месхишвили и А. П. Николюком (1981).
Сущность метода заключается в следующем. Больной дышит самостоятельно через контур респиратора, но через определенные заданные промежутки времени осуществляется один аппаратный вдох. Частота принудительных вдохов периодически сокращается, и больной постепенно адаптируется к самостоятельному дыханию [Downs J. В. 1973- Douglas М. Е. et al., 1980, и др.]. Важным условием при этом является полное отсутствие сопротивления самостоятельному вдоху больного со стороны шлангов респиратора. Для этого спонтанное дыхание обязательно должно проводиться с некоторым сопротивлением выдоху, чтобы при вдохе давление в системе больной—респиратор не было ниже атмосферного.
Существует также метод синхронизированной ППВЛ, при котором принудительный вдох не подается через установленные промежутки времени, а совпадает с заранее определенным вдохом больного (например, с каждым четвертым, восьмым, двенадцатым и т.д.). Однако несмотря на кажущуюся большую «физиологичность», этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед несинхронизированной, независимой от самостоятельного дыхания ППВЛ (см. ниже). В настоящее время первый способ получил наибольшее распространение.
ППВЛ может быть осуществлена при помощи отечественных респираторов РО-5 и РО-6, имеющих блок вспомогательной вентиляции легких с регулируемой чувствительностью к дыхательной попытке больного [Гальперин Ю. С. и др., 1983- Николаенко Э. М., 1983]. Для этого необходим несложный дополнительный монтаж аппарата (рис. 25).
Рис. 25. Схема контура для проведения ППВЛ респиратором РО-6. 1 — мех аппарата РО-6- 2 — ротаметры- 3 — кислородный шланг- 4 — воздушный шланг- 5 — резиновый мешок- 6 — дополнительный шланг- 7 — клапан дополнительного вдоха- 8 — шланг вдоха- 9 — шланг выдоха- 10 — дополнительный увлажнитель и обогреватель вдыхаемого воздуха.
На респираторе включают систему вспомогательной вентиляции в «режиме I», обеспечивающем автоматическую подачу единичного вдоха через заданный промежуток времени (2, 4, 7 или 12 с) в отсутствие дыхательной попытки больного. Ручку чувствительности триггерной системы приводят в крайне левое положение (максимально «загрубляют») так, чтобы при самостоятельных вдохах больного «откликания» не происходило. Через ротаметры аппарата (2) подается кислород (3) со скоростью 5 л/мин и воздух (4) от компрессора АИ-1 со скоростью до 15 л/мин. Таким образом, общий объем подаваемой газовой смеси практически всегда превышает МОД больного [Вихров Е. В., Кассиль В. Л., 1984]. При этом контрольный мешок (5) все время находится в раздутом состоянии и в системе больной — респиратор даже в период самостоятельного вдоха поддерживается положительное давление 5—8 см вод. ст.
Шланг вдоха (8) присоединяют к респиратору при помощи угольника с открытым клапаном дополнительного вдоха (7). На этот клапан сверху надевают дополнительный шланг (6), который другим концом присоединяют к тройнику, соединяющему ротаметры (2) с контрольным мешком.
Рис. 26. Давление в дыхательных путях при ИВЛ респиратором РО-6 без ПДКВ (а), с ПДКВ + 12 см вод. ст. (б), при ППВЛ с частотой принудительных вдохов 6 в минуту (в) и 3 в минуту (г).
Во время спонтанного дыхания такая система обеспечивает постоянное поступление в дыхательные пути больного воздушно-кислородной смеси под повышенным давлением. «Откликания» триггерной системы на вдох больного не происходит, потому что, во-первых, чувствительность ее сведена к минимуму (см. выше), а во-вторых, во время вдоха не происходит снижения давления в системе ниже нуля. Нажимая соответствующую клавишу на панели блока вспомогательной вентиляции, осуществляют принудительные вдохи аппаратом с частотой 20, 10, 7, 5 и 3* в минуту. На аппарате необходимо установить МОД 20—25 л/мин, чтобы мех респиратора (1) опускался быстро и принудительный вдох осуществлялся так же быстро, иначе затрудняется очередной самостоятельный вдох.
Видео: Неонаталогия в Израиле: Отделение неонаталогии МЦ "Хадасса", рассказывает проф. Биньямин Бар-Оз
*Для получения частоты принудительных вдохов 3 в минуту не следует нажимать ни на одну из клавиш реле времени.
Непременными условиями проведения ППВЛ являются полноценное согревание и увлажнение вдыхаемой газовойсмеси, для чего в линию шланга вдоха должен быть включен дополнительный увлажнитель (10).
Регистрация давления в трахее во время ППВЛ (рис. 26) показывает, что, несмотря на отсутствие синхронизации принудительных вдохов с ритмом самостоятельного дыхания, они не «входят в конфликт» с послед ним. Как правило, больные быстро приспосабливаются к периодичности аппаратных вдохов и не испытывают какого-либо дискомфорта.
Нажимая очередную клавишу, увеличивают промежутки между аппаратными вдохами, т. е. урежают их, давая больному возможность в течение более длительных периодов дышать самостоятельно.
Здесь мы описываем только саму методику ППВЛ, Клиническая оценка ее дана в главе X. Отметим только, что, по нашим наблюдениям, переход от ИВЛ к ППВЛ сопровождался, как правило, повышением Ра0) на 15— 20%. Учитывая, что метод применялся у больных при значительном улучшении их состояния, как способ постепенного перевода их на самостоятельное дыхание, можно сделать вывод, что в этот период включение механизмов спонтанной вентиляции способствует улучшению вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
