Сочетанная ивл - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Рис. 23. Схема проведения сочетанной ИВЛ.
1 — объемный респиратор- 2 — шланг вдоха- 3 — шланг выдоха- 4 — вентилометр- 5 — ВЧ-респиратор- 6 — канюля ВЧ-респиратора- 7 — стандартный адаптер- 8 — интубационная или трахеостомическая трубка- 9 — дополнительный увлажнитель и обогреватель вдыхаемого воздуха.
В практике интенсивной терапии встречается ряд ситуаций, когда ни традиционными методами, ни ВЧ ИВЛ не Устранить опасный для жизни уровень гипоксемии. В связи с этим Ш. Э. Атаханов (1985) разработал и внедрил в клиническую практику новый метод искусственного дыхания — сочетанную ИВЛ.
Суть метода заключается в следующем. Канюлю, через которую подается прерывистая струя кислорода, вставляют в адаптер объемного респиратора (рис. 23). Шланги последнего соединяют, как обычно, с адаптером. Раздувная манжетка интубационной трубки или трахеостомической канюли создает герметичность системы больной аппарат. Задаваемый МОД объемного респиратора 8-10 л. Кислород в респиратор не подается. ВЧ ИВЛ осуществляется при давлении подаваемой струи кислорода 2—2,5 кгс/см2 и частоте дыхания 100—250 в минуту. При частоте 120 и выше мы наблюдали появление эффекта ПДКВ, достигающего 8—9 см вод. ст. при частоте дыхания 250 в минуту и соотношении вдох: выдох 1:2. При такой вентиляции истинные значения дыхательного объема и МОД, получаемых больными, определяют по вентилометру, установленному на линии выдоха объемного респиратора. Они составляют: дыхательный объем 700— 1100 см3, МОД 16—22 л/мин.
Расход кислорода, определяемый по разнице истинного и задаваемого на объемном респираторе значений МОД, составляет 8—12 л/мин, увеличиваясь с возрастанием подаваемого рабочего давления и частоты дыхания. Fi0, при частоте дыхания 110—130 в минуту составляет 0,45—0,6, а при 250 в минуту — 0,6—0,7. Колебания FJo в указанных пределах обратно пропорциональны задаваемым значениям МОД на объемном респираторе и прямо пропорциональны расходу кислорода.
Во избежание баротравмы, особенно в период подбора режима вентиляции, предохранительный клапан и водяной замок респиратора необходимо держать открытыми. Задаваемые значения дыхательного объема и МОД регулируют таким образом, чтобы давление в трахее на вдохе не превышало 30 см вод. ст. Необходимыми условиями продолжительного проведения сочетанной ИВЛ являются увлажнение и обогрев подаваемой газовой смеси, которые осуществляют включением в линию вдоха респираторов РО-5 или РО-6 парового увлажнителя УДС-1П конструкции ВНИИМП.
Клиническое применение сочетанной ИВЛ в большинстве случаев вызывает быстрое улучшение общего состояния больных: исчезают цианоз, влажность кожных покровов, больные значительно успокаивались, пульс урежается, стабилизируется артериальное давление. Особо следует отметить быстрое подавление спонтанного дыхания при переходе от традиционной или высокочастотной ИВЛ к сочетанной ИВЛ при практически неизменном газовом составе артериальной крови. Больные перестают жаловаться на нехватку воздуха, отмечают более комфортное дыхание.
рис. 24. Давление в дыхательных путях при традиционной (а) и сочетанной (б) ИВЛ.
Аускультативная картина в легких при сочетанной ИВЛ довольно специфична: на вдохе дыхательного цикла объемного респиратора высокочастотная вентиляция прослушивается лучше, чем на выдохе, особенно в нижнебоковых отделах. Если выслушиваются влажные хрипы, то в значительно меньшем количестве, чем при традиционной ИВЛ.
При регистрации давления в трахее отмечается своеобразная форма кривой (рис. 24): давление нарастает и снижается не плавно, а каскадообразно.
Особенно наглядно улучшается состояние больных с обширными пневмониями, «шоковым легким» III—IV стадии, острой левожелудочковой недостаточностью. Приводим наблюдение.
Больной С., 19 лет, поступил после падения с высоты в отделение реанимации Московской больницы им. С. П. Боткина 7.04.84 г. с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб ствола мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Перелом верхней трети правого бедра, острая дыхательная недостаточность.
С момента поступления больному проводили ИВЛ респиратором РО-6 в режиме умеренной гипервентиляции. На 3-и сутки после травмы больной пришел в сознание, но оставался неадекватным, заторможенным. В дальнейшем течение болезни осложнилось двусторонней пневмонией. Состояние стало ухудшаться. 19.04 больной «несинхронен» с респиратором, несмотря на введение больших доз барбитуратов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, ИВЛ в режиме: дыхательный объем 700 см3 (11,5 см3/кг),МОД 28 л/мин, или 460 см3/(кг - мин-1), скорость подачи кислорода 10 л/мин, ПДКВ 10 см вод. ст. РаO2 86,5 мм рт. ст., Рас(>2 34,5 мм рт. ст., pH 7,425: BE —3, ммоль/л. Из дыхательных путей аспирируется в большом количестве слизисто-гнойная мокрота. Артериальное давление 140/70 мм рт. ст., пульс 130 в минуту, цианоз губ, акроцианоз. Кожные покровы бледные, влажные. Сознание почти полностью отсутствует. Двигательное возбуждение.
Начата сочетанная ИВЛ в режиме респиратора РО-6 (дыхательный объем 450 мл, МОД 16 л/мин, O2 — 0, ПДКВ — 0) и ВЧ-респиратора с частотой дыхания 120 в минуту при рабочем давлении 2 кгс/см2. Истинные значения дыхательного объема 850 см3 (14,2 см3/кг), МОД
л/мин, или 385 см3/(кг • мин-1). Через 5 мин больной «синхронен» с респиратором, постепенно полностью успокоился. Исчез цианоз 176, ногтевых фаланг, кожные покровы стали сухими. Через 1 ч проведения сочетанной ИВЛ больной пришел в сознание, адекватен. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 108 в минуту. При этом РаO2 110 мм рт. ст., РаСO2 29,1 мм рт. ст., pH 7,65, BE —3,4 ммоль/л. Попытки перевести больного на обычную ИВЛ приводили к ухудшению состояния: он становился заторможенным, «несинхронным» с респиратором, нарастали явления гипоксемии. Через 30 ч применения сочетанной ИВЛ, в течение которых не было необходимости во введении барбитуратов и других депрессоров дыхания, больной переведен на ИВЛ респиратором РО-6. Ухудшения газового состава крови и общего состояния не наблюдалось. Постепенно пневмония на фоне терапии разрешилась, состояние стало улучшаться. 7.05 начато отключение респиратора. 14.05 больной в удовлетворительном состоянии переведен в травматологическое отделение.
У части больных значения Ра0з прогрессивно увеличивались со временем, достигая максимальных значений (200 мм рт. ст. и выше) не сразу, а через 6—8 ч проведения сочетанной ИВЛ.
Изучение гемодинамики показало, что при сочетанной ИВЛ с ПДКВ по сравнению с традиционными методами при нулевом давлении в конце выдоха показатели, отражающие сократительные и насосные функции обоих желудочков, были выше, т. е. этот метод способствует улучшению функции сердца, несмотря на повышенное внутригрудное давление [Кассиль В. Л. и др., 1984- Атаханов Ш. Э., 1985].
Таким образом, показаниями к применению сочетанной ИВЛ являются: 1) обширные пневмонии, «шоковое легкое» III—IV стадии, массивные ушибы легких- 2) неэффективность оксигенации артериальной крови при традиционной или изолированной ВЧ ИВЛ- 3) невозможность адаптировать больного к респиратору подбором режима традиционной или ВЧ ИВЛ.
Критерием перевода больных с сочетанной ИВЛ на общепринятую мы считали поддерживание РаO2 на цифрах выше 100 мм рт. ст. при Fio =0,4.
