Уход за больным в процессе ивл - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Уход за больным в первую очередь включает систематическое изменение положения тела, приемы обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики ателектазирования легких, борьбу с инфекцией, питание больного.
Важнейшей задачей является борьба с неподвижностью, которая способствует нарушению гемодинамики, особенно в малом круге кровообращения, углублению вентиляционно-перфузионных нарушений в легких и может привести к образованию пролежней. Больной, которому проводят ИВЛ, не должен лежать на спине, за исключением времени специальных исследований или если такое положение не диктуется какими-либо основательными причинами (скелетное вытяжение, переломы позвоночника или костей таза и др.). Повороты больного с боку на бок следует производить в дневное время через 1 ч, а в ночное — через 2 ч. Три-четыре раза в сутки целесообразно придавать больному положение постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30° (если нет противопоказаний)1 на 30—40 мин. Это способствует стеканию мокроты из мелких бронхов в крупные, откуда она может быть аспирирована.
Перед аспирацией секрета из дыхательных путей больному целесообразно в течение 2—3 мин проводить ИВЛ с дыхательным объемом, на 15—20% превышающим ранее выбранный, и увеличить подачу кислорода на
5 л/мин. После окончания процедуры мы рекомендуем уменьшать дыхательный объем и FiG2 постепенно, в течение 5—6 мин.
Для аспирации следует использовать стерильные мягкие катетеры Тимана (№ 12—14) или специальные пластмассовые зонды. Нельзя применять жесткие, особенно самодельные катетеры. Катетер можно употреблять только один раз, после чего его, промыв, сбрасывают для повторной стерилизации. Возле больного постоянно должна находиться стерильная укладка с 10—15 катетерами. Перед отсасыванием руки необходимо тщательно вымыть и обработать спиртом.

Противопоказаниями к применению постурального дренажа служат травма черепа и позвоночника, нарушения мозгового кровообращения, массивные пневмонии, отек легких, выраженный парез желудка, частая рвота.

Рис. 49. Аспирация секрета из дыхательных путей, а — введение катетера- б — отсасывание.

Катетер присоединяют к отсосу через тройник, свободное отверстие которого во время введения зонда в дыхательные пути оставляют открытым (рис. 49). Голову больного поворачивают в сторону, противоположную направлению «клюва» катетера, чтобы последний проник в соответствующий бронх (левый при повороте головы вправо и наоборот). Катетер быстро, но осторожно вводят на максимальную глубину, не производя при этом отсасывания. При возникновении кашля продвижение катетера приостанавливают. Затем, закрыв свободное отверстие Тройника пальцем, катетер извлекают из трахеи, поворачивая  его вокруг оси. При этом происходит аспирация мокроты. Вся процедура не должна превышать 15—20 с. Такое отсасывание следует повторить 3—4 раза, но не больше.

Известное распространение получил следующий раствор:

Можно также 2—3 раза в сутки производить промывание (лаваж) трахеобронхиального дерева. С этой целью в трубку или канюлю, параллельно введению катетера шприцем вводят 20 мл обязательно подогретого до температуры 38°С изотонического раствора хлорида натрия. Можно использовать также раствор фурагина на изотоническом растворе хлорида натрия 1:13 000. Отсасывание осуществляют сразу после введения раствора. Одновременное использование струйной ИВЛ значительно облегчает эту процедуру для больного и увеличивает ее эффективность. За 5—10 мин до промывания целесообразно ввести в дыхательные пути 3—5 мл химотрипсина.
Очень важным мероприятием, облегчающим восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, является вибрационный массаж грудной клетки. Его проводят следующим образом. Перед аспирацией во время выдоха больного производят легкое поколачивание кулаком правой руки по левой кисти, положенной на грудную клетку больного. Перемещая левую ладонь, перкутируют таким образом всю доступную в данный момент поверхность грудной клетки. Во время отсасывания секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»). Эта процедура особенно важна при промывании трахеобронхиального дерева.
Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей целесообразно проводить непосредственно до и сразу после поворота больного на противоположный бок (отсасывание — поворот — отсасывание). Показаниями к внеочередной аспирации секрета- являются повышение давления в системе больной — аппарат в конце вдоха, нарушение адаптации больного к респиратору, появление зон ослабленного дыхания в легких. Дренирование дыхательных путей должен проводить врач с помощью медицинской сестры или две опытные сестры.
При обтурации крупных (долевые, сегментарные) бронхов показана фибробронхоскопия. Во время фибробронхоскопии обязательно применение струйной ИВЛ. Процедуры следует проводить очень осторожно и атравматично, раствор для промывания дыхательных путей (изотонический раствор хлорида натрия или фурагин) вводить не более чем по 10 мл.
Как мы уже отмечали, при длительной ИВЛ с фиксированными дыхательным объемом и частотой газовая смесь поступает в основном в одни и те же, наиболее растяжимые участки легких. В гиповентилируемых отделах легко возникают ателектазы.
Для предотвращения ателектазирования легких необходимо регулярно каждый час в течение 2—3 мин проводить с помощью мешка ручную вентиляцию дыхательными объемами, которые на 100—150 см3 больше, чем при автоматической ИВЛ. Такое мероприятие прерывает «монотонность» аппаратного дыхания. С этой же целью на респираторах РО-5 и РО-6 имеется приспособление, позволяющее через каждые 100 циклов автоматически создавать ПДКВ в течение нескольких выдохов.
При проведении ИВЛ через интубационную оро- или назотрахеальную трубку последнюю необходимо менять через день. Если ИВЛ осуществляют через трахеостомическую канюлю, то последнюю надо менять каждые 2—3 дня. Салфетки, подложенные под щиток канюли, как уже указывалось, целесообразно смачивать каким-либо антисептическим раствором (например, хлорофиллиптом) и менять не реже 3 раз в сутки. Давление в манжетках трубок и канюль должно быть минимальным, но обеспечивать герметизм системы.
Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежедневно утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больного надо обрабатывать 3% раствором перекиси водорода или 3% раствором борной кислоты. Можно применять также настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды). Если больной получает антибактериальную терапию (как правило, она проводится), показано орошение слизистой оболочки рта водным раствором нистатина 4 раза в сутки. При сохраненном сознании больному дают сосать (не глотать!) нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки.
Больной с острой дыхательной недостаточностью, которому проводят ИВЛ, — это всегда больной в очень тяжелом состоянии. Иммунные реакции его ослаблены, дыхательные пути и легкие часто инфицируются. При наличии каких-либо гнойно-воспалительных процессов легко происходит генерализация инфекции. В таких случаях,
вопросы рациональной антибактериальной терапии стоят очень остро.
В первые часы и сутки лечения, когда неизвестны характер и чувствительность бактериальной флоры, мы рекомендуем использовать антибиотики широкого спектра действия (например, гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в сочетании с линкомицином по 0,6 г 3 раза в сутки или ампициллином по 0,5 г 4 раза в сутки). После верификации флоры назначают антибиотики направленного действия.
Наряду с антибиотиками показано применение трихопола (метронидазол) в свечах по 0,5 г 3 раза в сутки для борьбы с анаэробной флорой. В отсутствие быстрого эффекта антибиотикотерапии целесообразно внутривенное капельное введение диоксидина в виде 0,1% раствора (в одной ампуле содержится 10 мл 1% раствора, т. е. 100 мг). Суточная доза составляет 600—900 мг. Разводить диоксидин можно практически в любой инфузионной среде.
Однако при тенденции к генерализации инфекции у резко ослабленных больных при лимфопении антибактериальной терапии, как правило, недостаточно. В этих случаях можно рекомендовать воздействие на иммунные реакции организма. Показано переливание гипериммунной плазмы, антибактериальных сывороток, введение гаммаглобулина и анатоксина. При сепсисе хорошие результаты дает прямое переливание крови по 100—120 мл через день. У больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне хронических заболеваний легких, обнадеживающие результаты получены от перорального применения левамизола (декарис) по 0,05 г 2 раза в день вследствие его способности стимулировать регуляторную функцию Т-лимфоцитов [Шмелев Е. И. и др., 1980].
Очень важным элементом ухода за больным в процессе ИВЛ является полноценное питание [Bassili Н. R., Deitel М., 1981, и др.]. Ниже приведены примерные потребности здорового организма в жидкости, некоторых электролитах, питательных веществах и витаминах, а также энергии по данным Л. М. Поповой (1983) и Э. В. Глущенко (1983):
Вода 30,0—35,0 мл/кг Витамин В2 8,6 мг в сутки
в сутки
Натрий   0,033—0,046 г/кг Витамин С 286 мг в сутки
в сутки
Калий    0,028—0,04 г/кг Витамин Е 2,9 мг в сутки
в сутки

Энергия — 35 ккал/кг в сутки
1 Если по каким-либо причинам жиры исключены из рациона, то необходимо увеличить содержание углеводов.
Однако проведенные нами расчеты весьма условны. Потребность в энергии значительно возрастает при повышении температуры тела, сепсисе, повышенном катаболизме. Данные о необходимом объеме жидкости можно получить, только зная диурез и учитывая патологические потери жидкости при рвоте, поносе, через зонды и дренажи. Кроме того, Л. М. Попова (1979) указывает, что при температуре тела выше 38°С и проведении ИВЛ недостаточно увлажненной газовой смесью так называемые неощутимые потери воды составляют около 800 мл в сутки.
Точные данные могут быть получены при динамическом определении массы тела. К сожалению, ежедневное взвешивание больных, которым проводят ИВЛ, — мероприятие, доступное только единичным отделениям реанимации и интенсивной терапии.
При расчете объема жидкости, получаемой больным, необходимо учитывать также концентрацию ионов калия и натрия в плазме и выведение их с мочой, центральное венозное давление и клинические признаки дисгидрии.
Потребности организма в электролитах определяют в первую очередь по их суточному выведению с мочой. Однако следует иметь в виду, что при выраженной гипоксической трансминерализации введение даже больших доз калия (например, 20—25 г хлорида калия в сутки) малоэффективно, если не устранена гипоксемия [Неговский В. А и др., 1979, и др.].
О количестве теряемого с мочой азота можно судить по суточному выделению мочевины [Глущенко Э. В., 1983].
Общий азот мочи (г/сут) = мочевина в суточной моче (г/сут) -0,466 + 2
или
Общий азот мочи (г/сут) = мочевина в суточной моче (ммоль/сут) • 0,033
Оценив выделение азота, рассчитывают потерю белка:
Количество распавшегося белка (г/сут) = общий азот
мочи X 6,25.
Потери белка и азота должны быть восполнены. Расчет энергетических потребностей может быть произведен на основании данных о потреблении кислорода:
Суточная потребность (ккал) = VO2 (мл/мин) X 7200.
Однако в условиях ИВЛ определить потребление кислорода весьма трудно. В. А. Неговский и соавт. (1979) для расчета необходимого тяжелобольному количества килокалорий в сутки рекомендуют использовать также общий азот мочи:
Суточная потребность (ккал) = общий азот мочи (г/сут) X 180.
Можно применить и прямой расчет по суточной потере мочевины с мочой:
Суточная потребность (ккал) = [мочевина в суточной моче (г/сут) X 0,466 + 2] X 180.
Пероральное или через зонд питание больного следует начинать сразу же, как только восстановится функция желудка и кишечника.
Таблица 6. Примерный суточный рацион питания

Кормить больного рекомендуется 4—5 раз в сутки. Он должен получать жидкую или полужидкую пищу. Предложен ряд смесей для зондового питания, в том числе с использованием энпитов, разработанных Институтом питания АМН СССР [Покровский А. А., 1977]. Они сбалансированы по аминокислотам, жирным кислотам и другим нутриентам. В настоящее время используют белковые, жировые, низколактозные, обезжиренные и другие энпиты.
Л. М. Попова (1983) предлагает следующий рацион зондового питания для больного с массой тела 70 кг (табл. 6).
Можно использовать также упрощенную питательную смесь (калорийность 2300 ккал).
Крупяной отвар или крепкий бульон     1 л
Молоко   0,5 л
Сливочное масло    100 л
Сахарный песок     100 г
Овсяная мука  40 г
Яичный желток 68 г
Эту смесь, вводимую по 150—300 мл каждые 3—4 ч, следует дополнить витаминами, фруктовыми соками. Однако Л. М. Попова отмечает, что этот рацион, богатый жирами, не всегда хорошо переносится больными.
При невозможности осуществлять полноценное питание через желудочно-кишечный тракт приходится проводить парентеральное питание.
Наибольший калорический эффект дает применение эмульгированного жира — жировых эмульсий. Как известно, 1 г жира дает при окислении 9,3 ккал. Однако следует согласиться с В. А. Неговским и соавт. (1979), указывающими, что в условиях гипоксии применение жировых эмульсий нежелательно.
Восполнение энергозатрат осуществляется в основном за счет углеводов. Хотя Э. В. Глущенко (1983) считает, что суточная доза глюкозы составляют 200—500 г, мы не наблюдали каких-либо осложнений при введении 800 г глюкозы в сутки в виде 2000 мл 40% раствора (3280 ккал). Однако вводить глюкозу можно только медленно, чтобы скорость ее поступления в организме не превышала 0,5 г/кг в час. А. Вретлинд и А. В. Суджян (1984) считают целесообразным даже уменьшать скорость до 0,4—0,5 г/мин, т. е. до 24—30 г/ч. Все же можно допустить темп введения глюкозы 35 г сухого вещества в час- выраженной гипергликемии при этом не развивается. Вводить 40% раствор глюкозы следует
со скоростью 83,3 мл/ч (за сутки при таком темпе можно перелить около 2000 мл). Тогда при массе тела 70 кг в кровеносное русло будет поступать 0,47 г/кг в час, однако при массе тела 60 кг скорость введения раствора надо замедлить до 75 мл/ч (за сутки можно перелить 1800 мл). К глюкозе добавляют необходимое количество хлорида калия, витаминов.
Вопрос о необходимости введения инсулина не решен окончательно. Э. В. Глущенко (1981) считает, что инсулин показан только в случае глюкозурии, обусловленной инсулярной недостаточностью, и при выраженном катаболизме. Мы рекомендуем дозировать инсулин в зависимости от уровня сахара крови. Обычно вводят 1 ЕД на 5 г глюкозы. Параллельно с введением 40% раствора глюкозы осуществляют инфузию необходимых плазмозаменителей, растворов аминокислот (гидролизат казеина * и аминопептид по 400 мл или больше) для обеспечения организма пластическим материалом, исходя из приведенных выше расчетов. В качестве источника энергии можно использовать этанол (этиловый спирт) в дозе 1 г/кг в сутки со скоростью не больше 0,1 г/кг в час. 1 г спирта дает 7,1 ккал. Мы рекомендуем разводить 50—60 мл 76% этилового спирта в общем объеме 40% раствора глюкозы. Противопоказаниями к назначению этилового спирта являются печеночная недостаточность, длительная неустраненная гипоксия и метаболический ацидоз. Опасно также введение этилового спирта в том случае, если больной получает цефалоспорины (может наступить антабусоподобный эффект).
*В 1 л гидролизата казеина содержится 8—9 г азота, или 50 г условного белка.
Переход от парентерального к энтеральному питанию должен совершаться постепенно, в течение 2—3 сут.
У многих больных в процессе ИВЛ развивается гиперкоагуляционный синдром, что еще раз подчеркивает важную роль, которую играют легкие и легочное кровообращение в свертывании крови. При появлении гиперкоагуляции применяют гепарин по 20 000—30 000 ЕД в сутки, а при наличии показаний фибринолизин по 10 000—20 000 ЕД в сутки. Некоторым больным показано профилактическое введение антикоагулянтов (см. главу XI).
Не следует забывать о систематическом опорожнении кишечника. Даже если больной находится на полном парентеральном питании, не реже чем через день необходимо очищать кишечник.
При необходимости постоянно сохранять катетер в мочевом пузыре последний 3—4 раза в сутки промывают теплым 0,02% раствором фурацилина или 0,1% раствором этакридина лактата.
Больной, которому проводят ИВЛ, не может разговаривать, даже если сознание сохранено. Иногда он может выразить жалобы и просьбы знаками, реже способен написать несколько слов на бумаге. Последнее не всегда доступно из-за слабости, параличей, нарушения зрения и т. д. С некоторыми больными можно объясняться при помощи крупно написанного алфавита: либо он сам показывает буквы, либо делает условный знак (закрывает глаза, пожимает руку и т. д.), когда ему показывают нужную букву. Однако такие «переговоры» отнимают у больного много времени и сил. Лучше дать ему несколько карточек с заранее крупно и четко написанным текстом: «трудно дышать», «надо отсосать мокроту», «появились боли», «хочу пить», «хочу помочиться» и др. Общение с больным, лишенным речи, испытывающим многочисленные неприятные ощущения и неудобства, требует сочувствия его страданиям, большого терпения, исключительного такта и постоянного внимания.