Контроль за состоянием больного в процессе ивл - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
За больным, которому проводят ИВЛ, должно быть установлено тщательное наблюдение. Ни на одну минуту его нельзя оставлять одного. Важное значение имеет также постоянное слежение с помощью мониторов за некоторыми параметрами. Но роль мониторного наблюдения необходимо правильно оценивать. С одной стороны, никакие, самые совершенные мониторные системы не могут заменить постоянного присутствия в палате опытного и специально тренированного медицинского персонала, с Другой — современные методы мониторирования основных жизненно важных функций организма существенно повышают эффективность слежения за больным и позволяют своевременно обнаружить и устранить такие опасные осложнения, как нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, падение оксигенации крови (накожные датчики РO2), повышение температуры тела и др. Специальные устройства, встроенные в респиратор или приданные к нему («Сигнал-3», «Аргус»), сигнализируют о неисправности аппарата, разгерметизации системы, появлении препятствия в трубке или дыхательных путях и т. д. К сожалению, медицинский персонал иногда склонен выключать звуковые сигнализирующие устройства, так как не всегда понимает причину возникающей тревоги. Задача врача — следить, чтобы сигнальные устройства были постоянно включены. Врачи и медицинские сестры должны все время помнить, что больной абсолютно беспомощен и десятки причин могут в любой момент привести к непоправимым последствиям.
Даже при значительном улучшении состояния больного необходимо не реже одного раза в час контролировать и фиксировать в истории болезни или карте наблюдения степень сознания, цвет и влажность кожных покровов, артериальное и центральное венозное давление, частоту пульса, аускультативную картину в легких, МОД по волюметру (и его соответствие с установленными на аппарате величинами), давления во время вдоха и выдоха в системе больной — респиратор. При проведении высокочастотной струйной или сочетанной ИВЛ надо систематически контролировать положение канюли и давление кислорода, подаваемого в ВЧ респиратор.
Любое нарушение параметров вентиляции требует немедленного выяснения его причин. Уменьшение МОД и снижение давления во время вдоха чаще всего являются следствием нарушения герметизма системы. Повышение давления на высоте вдоха свидетельствует о возросшем сопротивлении дыханию, вызванном скоплением секрета в дыхательных путях, трубке, канюле, либо о снижении растяжимости легких (пневмоторакс, ателектаз, начинающийся отек легких, пневмония).
При осмотре больного очень важно не только аускультировать легкие, но и пальпировать грудную клетку, обращая особое внимание на равномерность, симметричность и характер дыхательных шумов, а также на равномерность движений грудной стенки. При скоплении секрета в бронхах наращу с появлением влажных и сухих хрипов, зон ослабленного дыхания, зачастую удается пальпаторно выявить характерное дрожание грудной стенки. Полезно также время от времени выслушивать дыхательные в шлангах респиратора.
В течение первых 4—5 сут ИВЛ, а также при подозрении на какой-либо патологический процесс в легких показан ежедневный рентгенологический контроль.
Чрезвычайно важным показателем состояния легких является их растяжимость, о чем неоднократно упоминалось выше. Учитывая, что раздельное определение эластических и аэродинамических свойств бронхолегочного аппарата требует достаточно сложной методики (пневмотахография) и не всегда доступно, рекомендуется использовать простой способ вычисления суммарного показателя, получившего название «эффективной растяжимости дыхательной системы» (Ceff) [Benito S. et al., 1985].
Пр и м e p ы. 1. Дыхательный объем 0,65 л, давление в конце вдоха +18 см вод. ст., давление в конце выдоха на нуле.
C*ff = 0,65: (18 — 0) = 0,036 л/см вод. ст.
Дыхательный объем 0,65 л, давление в конце вдоха +24 см вод. ст., давление в конце выдоха 8 см вод. ст.
Ceff = 0,65: (24 — 8) = 0,041 л/см вод. ст.
Дыхательный объем 0,65 л, давление в конце вдоха + 16 вод. ст., давление в конце выдоха —6 см вод. ст.
Ceff = 0,65:[16 — (—6)] = 0,029 л/см вод. ст.
Эффективная растяжимость зависит от растяжимости легких (Cl), растяжимости грудной клетки (Сть] и сопротивления дыхательных путей (R). В условиях ИВЛ наибольшее значение имеют первый и третий параметры. Н. Н. Bendixen е. а. (1963) считают, что в норме Ceff составляет для мужчин 0,04—0,045, а для женщин 0,035— 0,04 л/см вод. ст. По нашим данным, падение Ceff до 0,02 л/см вод. ст. и более низкого уровня является тревожным симптомом. Л. М. Попова (1983) указывает, что медленное снижение Ceff происходит при развитии патологических процессов в легких (пневмонии, ателектазы и ДР.). Быстрое падение Ceff чаще всего свидетельствует
о нарушении проходимости дыхательных путей (повышается R), отеке легких [Кассиль В. Л., 1981]. Быстрые изменения могут также возникать при нарушениях адаптации больного к респиратору. Резкое снижение говорит о первом и четвертом, повышение — о третьем типе десинхронизации. При отсутствии осложнений и постепенном улучшении состояния больного Ceff, как правило, прогрессивно повышается. Неуклонное снижение Ceff является признаком ухудшения состояния бронхолегочного аппарата. Учитывая все сказанное, мы рекомендуем в течение суток несколько раз определять эффективную растяжимость и обязательно фиксировать ее значение в истории болезни или карте наблюдения.
При контроле за состоянием гемодинамики большое значение имеет центральное венозное давление. Как правило, в условиях ИВЛ оно выше, чем при спонтанном дыхании. Эта разница сама по себе обладает высокой информативностью: у больных с гиповолемией она составляет 40—50 мм вод. ст. и больше, тогда как при нормальном объеме циркулирующей крови обычно колеблется в пределах 20—30 мм вод. ст. При измерении целесообразно на 2—3 мин отключить респиратор и определить, насколько давление в центральных венах при самостоятельном дыхании отличается от величины, полученной при ИВЛ. У больных с острой дыхательной недостаточностью прогрессирующее повышение центрального венозного давления до уровня более 150 мм рт. ст. чаще всего свидетельствует о нарастающем патологическом процессе в легких (отек легких, «шоковое легкое») и правожелудочковой недостаточности.
При проведении длительной ИВЛ необходимо не реже 2—3 раз в сутки контролировать газы и КОС артериальной, смешанной венозной и капиллярной крови. Если состояние больного остается стабильным, пробу артериальной крови можно брать один раз в сутки, а затем ограничиваться исследованием только капиллярной крови. При явном улучшении состояния больного, о чем можно судить по клиническим и рентгенологическим признакам, а также если Ро> капиллярной крови превышает 100 мм рт. ст., можно вообще не забирать кровь из артерии. При изменении параметров ИВЛ кровь для анализа рекомендуется брать не раньше чем через 20—25 мин.
Не менее важен также ежедневный контроль диуреза, водно-электролитного баланса, уровня мочевины и других биохимических показателей, а также состояния свертывающих систем крови.
Следует строго учитывать потери жидкости через зонды и дренажи. Целесообразно один паз в 2—3 дня проводить цитобактериологическое исследование мокроты, определяя чувствительность флоры к антибактериальным препаратам.
