Общие показания к ивл - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Несмотря на многочисленные работы, посвященные показаниям к ИВЛ при интенсивной терапии и многолетнее изучение вопроса, его нельзя признать окончательно решенным. Этот вопрос первостепенной важности, так как от своевременности начала во многом зависит эффективность искусственного дыхания. Одна из самых частых ошибок при лечении больных с острой дыхательной недостаточностью — позднее начало ИВЛ. Приводим наблюдение.
Больной 52 лет оперирован 17.07.84 г. по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого перитонита. На 2-е сутки послеоперационное течение осложнилось развитием правосторонней пневмонии. Несмотря на активное лечение, состояние ухудшалось. К концу 3-х суток началось возбуждение, кожные покровы стали цианотичными, дыхание 32 в минуту с участием вспомогательных мышц. Пульс 160 в минуту. Артериальное давление повысилось до 170/90 мм рт. ст. РаO2 при этом было 75 мм рт. ст., РасO231 мм рт. ст. На ЭКГ синусовая тахикардия.
Дежурный анестезиолог начал ингаляцию кислорода через маску, ввел внутривенно 2,5 мг обзидана и 80 мг лазикса. Через 40 мин состояние больного несколько улучшилось: он успокоился, кожные покровы порозовели, пульс стал более редким (124 в минуту), артериальное давление снизилось до 130/85 мм рт. ст., но частота дыхания оставалась прежней. P0j капиллярной крови 80 мм рт. ст., PCO2 30 мм рт. ст. Через 2 ч артериальное давление начало прогрессивно снижаться и достигло 60/30 мм рт. ст., больной «загрузился», но в условиях дыхания 100% кислородом Ро, капиллярной крови снизилось только до 70 мм рт. ст. Введение допамина способствовало повышению артериального давления до 120/65 мм рт. ст., но состояние не улучшалось. Только через 71 /2 ч от момента ухудшения была начата ИВЛ. Хотя быстро наступило восстановление сознания и стабилизация гемодинамики, через 5 сут больной умер при явлениях нарастающей гипоксемии.
Патологоанатомическое исследование: двусторонняя сливная пневмония, дистрофические изменения с очагами некроза в печени и почках.
Ретроспективный анализ показывает, что среди наиболее тяжелого контингента больных с острой дыхательной недостаточностью (массивная кровопотеря, разлитой перитонит, послеродовая экламптическая кома, критическая черепно-мозговая травма, тяжелая множественная травма, множественный перелом ребер, механическая асфиксия), которым потребовалось длительное проведение ИВЛ, летальность составляла в среднем 55,2%. Но если ИВЛ начинали в пределах первых 3 ч от момента появления дыхательной недостаточности, то летальность равнялась 37,1%, в промежутке от 3 до 6 ч — 52,5%, позже 6 ч- 80,6% [Кассиль В. Л., 1981]. Однако общеизвестно, что далеко не каждый больной с признаками дыхательной недостаточности нуждается в ИВЛ. Установление точных критериев, позволяющих начать искусственное дыхание своевременно, когда оно становится действительно необходимым, имеет большое практическое значение. Это позволит избежать фатальной потери времени, когда все лечебные мероприятия делаются малоэффективными или бесполезными из-за развития необратимых процессов в органах и тканях вследствие длительной гипоксии.
Показания к ИВЛ следует устанавливать с учетом характера основного патологического процесса, вызвавшего дыхательную недостаточность, патогенеза последней и индивидуальных особенностей больного. Больные различного возраста, с разными заболеваниями и травмами не одинаково переносят гипоксию (и гиперкапнию), по-разному реагируют на нее и имеют неодинаковые компенсаторные возможности. Так, сопротивление дыхательных путей может быть значительно увеличено у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, но им далеко не всегда показана ИВЛ. У ряда больных с преобладанием рестриктивных процессов и хронически сниженной растяжимостью легких, уменьшенной альвеолярной вентиляцией постоянно сохраняется гиперкапния. Это само по себе тоже не свидетельствует о необходимости применять ИВЛ во всех случаях. Следовательно, существуют частные показания к искусственному дыханию (см. главы XI и XII).
Здесь мы остановимся на общих показаниях к ИВЛ, которые можно условно разделить на две группы: чисто клинические и выявляемые инструментальными методами исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ

В экстренных ситуациях, когда тяжесть состояния больного или отсутствие необходимого оснащения делают невозможным его детальное обследование, показаниями к ИВЛ являются:
отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ)-
остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологические ритмы, дыхание агонального типа-
учащение дыхания более 40 в минуту, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°С) или выраженной неустраненной гиповолемией-
клинические проявления нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после проведения консервативных мероприятий: обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, кислородной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии и грубых нарушений метаболизма.
Первые два пункта представляют собой абсолютные показания к ИВЛ (естественно, речь не идет о больных с инкурабельными злокачественными процессами). Остро возникшие нарушения ритма дыхания — свидетельство глубоких нарушений центральной регуляции дыхания. Исключение составляют больные с диффузным атеросклеротическим поражением головного мозга и сердечной Недостаточностью. У них нередко возникает дыхание типа Чейна — Стокса, которые удается ликвидировать фармакологическими препаратами.
Учащение дыхания — показание относительное. Цифра 40 является условной, но все же ее можно считать рубежом, после которого может легко наступить декомпенсация самостоятельного дыхания. Тахипноэ приводит к нарушеннию распределения воздуха в легких и значительному возрастанию отношения VD/VT, требует большого расхода энергии, истощает силы больного. Если после снижения температуры тела, восстановления объема циркулирующей крови, устранения грубых нарушений метаболизма тахипноэ сохраняется, а тем более имеет место тенденция к его нарастанию, то необходима ИВЛ, тем более, что произвести коррекцию метаболических нарушений в условиях сохраняющейся или углубляющейся гипоксии чаще всего не удается.
Наконец, клинические признаки нарастающей дыхательной недостаточности мы считаем одним из наиболее важных критериев. Динамическое наблюдение позволяет выявить и оценить степень выраженности основных симптомов. Особое значение мы придаем нарушениям психики и сознания, которые свидетельствуют о гипоксической энцефалопатии.
В некоторых наблюдениях эти симптомы могут регрессировать после проведения полноценного обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, ингаляций кислорода. Но если клиника гипоксии быстро нарастает, то ждать эффекта от консервативных мероприятий не следует, показана ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Некоторые авторы считают основным для установления показаний к ИВЛ изучение КОС и газов крови. При этом приводятся величины параметров в весьма широком диапазоне. Так, считается необходимым начинать ИВЛ, если Ра0) снижается до 70—60 мм рт. ст., а РаС0) повышается до 55—80 мм рт. ст. [Гологорский В. А., 1972- Гейронимус Т. В., 1975- Зильбер А. П., 1978- Глумчер Ф. С., 1985- Norlander О., 1968, и др.]. Расхождение в цифрах объясняется разным контингентом больных, находившихся под наблюдением различных исследователей, и неодинаковыми условиями обследования (в первую очередь — при каком Fio, определяли Рао2). Отметим также, что гиперкапния при острой дыхательной недостаточности развивается достаточно редко, в основном при выраженной обструкции дыхательных путей, сдавлении легкого, нарушениях функций дыхательных мышц. Кроме того, присоединение к гипоксии гиперкапнии свидетельствует о далеко зашедшей дыхательной недостаточности.
По нашему мнению, однократное исследование газов крови вообще мало информативно, если результаты его не сопоставляются с клиническими данными. Кроме того, выраженное снижение РаO2, особенно в условиях оксигенотерапии, — поздний признак, свидетельствующий о наступившей декомпенсации. Мы полностью согласны с Н. М. Рябовой (1974), что начинать ИВЛ надо в стадии максимального напряжения компенсаторных механизмов, когда РаO2 остается на достаточно высоком уровне и отмечается нарастающая гипокапния или нормокапния на фоне резкого увеличения МОД. Мы не можем согласиться с мнением А. С. Сметнева и В. М. Юревича (1984), что главным (если не единственным) показанием к ИВЛ является «абсолютная» гиповентиляция с повышением РасO2.
Ряд исследователей справедливо полагает, что показания к ИВЛ должны быть основаны в первую очередь на изучении функционального состояния аппарата внешнего дыхания и его резервных возможностей. Большое значение имеет также энергетическая цена дыхания, т. е. то, какую работу затрачивает организм больного для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции. Считается, что работа дыхания более 1,8 кгм/мин [Peters R. М. et al., 1972] или 3 кгм/мин [Зильбер А. П., 1984] быстро приводит к декомпенсации вентиляторного аппарата. Как видит читатель, здесь также имеется значительное расхождение в цифрах. Кроме того, определение величины работы дыхания является сложной и не всегда доступной задачей. Более просто определить максимальное разрежение, которое способен создать больной при попытке вдоха из замкнутой маски. Если разрежение меньше —25 см вод. ст., то показана ИВЛ [Гейронимус Т. В., 1975].
При исследовании функции и механики дыхания информативными тестами являются ЖЕЛ (менее 10—15   см3/кг) и объем форсированного выдоха (менее 10 см3/кг). ИВЛ считается также показанной при снижении растяжимости легких ниже 0,06 л/см вод. ст., сопротивлении дыхательных путей выше 13—14 см вод. ст./ /(л* с-1) и отношении Vd/Vt более 0,6.
Исключительно большое значение придают альвеолярно-артериальному градиенту по кислороду в условиях дыхания 100% кислородом. Увеличение D (А—а)O2 более
чем до 350—450 мм рт. ст. (снова расхождение в цифрах!) является показанием к ИВЛ.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что, на наш взгляд, первостепенное значение имеют клинические данные. Если состояние больного позволяет выжидать, а не требует экстренных мероприятий, то ориентироваться следует не столько на абсолютные величины результатов инструментального обследования больного, сколько на их динамику, сопоставляя ее с развитием клиники. Ниже мы приводим общие показания к ИВЛ на основании различных источников и результатов собственных наблюдений.

Видео: Профилактика ИВЛ-ассоциированной пневмонии у пациентов в отделении реанимации

Показания к ИВЛ могут возникнуть как при постепенном нарастании, так и при быстром развитии дыхательной недостаточности. В первом случае вопрос о применении респиратора решается на основании совокупности данных, в том числе ряде объективных тестов. Последние играют очень важную роль и позволяют судить, продолжать ли консервативную терапию, или начинать ИВЛ. Однако переоценивать их значение не следует.
Мы не можем согласиться с категорическим утверждением Т. С. Гейронимуса (1975), что, не зная газов крови, ни начинать, ни проводить ИВЛ невозможно. Ситуации, в которых приходится лечить больного с острой дыхательной недостаточностью, весьма различны. Очень многое зависит от опыта и знаний врача, его умения правильно оценивать состояние больного, вовремя распознать и интерпретировать клинические симптомы. Но даже если врач и считает, что ИВЛ показана, он должен реально оценить возможность обеспечить наблюдение и уход за больным. После интубации трахеи или трахеостомии судьба больного во многом зависит от квалификации и добросовестности всего персонала. Если он не имеет достаточного опыта, а показания к ИВЛ относительны, то лучше усилить консервативную терапию. Если же ИВЛ безусловно необходима, следует подумать, не целесообразнее ли перевести больного в другое лечебное учреждение.
Необходимо сделать одно замечание. Нам не раз приходилось присутствовать при весьма эмоциональных спорах (и принимать участие в них) о том, надо ли начинать ИВЛ? Обычно эти дискуссии возникают между реаниматологами и врачами других специальностей (хирурги, терапевты, инфекционисты и др.), но нередко и среди специалистов в области интенсивной терапии. Считаем, что последнее слово всегда должно оставаться за реаниматологом, если он обладает достаточной квалификацией и способен взять на себя ответственность за принятие решения. Какими бы высокими званиями ни обладали представители других специальностей и администрации лечебных учреждений, они не должны считать себя компетентными в таком сложном вопросе, как проведение ИВЛ.

Видео: Острый респираторный дистресс-синдром