Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Инструментальное обследование больного при острой дыхательной недостаточности может быть затруднено из-за тяжести его состояния и отсутствия контакта с ним. С другой стороны, оснащение современного отделения реанимации и интенсивной терапии позволяет получить многие объективные данные, позволяющие достаточно и полно оценить состояние систем дыхания и кровообращения даже при крайне тяжелом состоянии больного.
Показатели вентиляции и резервов дыхания. Наиболее простым и надежным методом их определения является спирография. Если же спирография невозможна из-за крайней тяжести или коматозного состояния больного, то она может быть заменена открытой спирометрией по Дугласу — Холдену [ХасисГ. JI., 1975- Фрейдин Б. JI., 1984, и др.] с использованием лицевой маски, снабженной нереверсивными клапанами вдоха и выдоха. Выдыхаемый воздух собирают в мешок Дугласа в течение 3—5 мин. Затем при помощи спирографа или вентилометра (волюметр) измеряют его объем.
В литературе для обозначения МОД часто используют символ Ve- Мы будем пользоваться им в расчетных формулах.
Дыхательный объем = МОД / Частота дыхания
Для перевода в систему BTPS к полученным данным прибавляют 10%, для перевода в систему STPD из них вычитают 10%. Системой BTPS пользуются для определения емкостей и объемов легких, системой STPD — при определении VO2 и VcO2. При наличии сознания у больного с помощью вентилометра можно исследовать также ЖЕЛ. Для правильной оценки резервов дыхания важна не столько сама ЖЕЛ, сколько ее отношение к должной величине (ДЖЕЛ). ДЖЕЛ можно определить по таблицам или по формулам [Канаев Н. Н., 1980].
ДЖЕЛ (л) для мужчин = 0,052 X рост — 0,028 X X возраст — 3,20
ДЖЕЛ (л) для женщин = 0,036 X рост —0,031 X X возраст — 1,41.
Кроме того, ЖЕЛ у здорового человека должна быть не менее 45—50 см3 на 1 кг массы тела и превышать дыхательный объем не менее чем в 6 раз.
Если позволяет состояние больного, желательно определить с помощью спирографа максимальную вентиляцию легких, форсированную ЖЕЛ, объем форсированного выдоха за первую секунду и пробу Вотчала — Тиффно. Однако при острой дыхательной недостаточности это, как правило, невозможно.
Показатели газов крови. Желательно одновременно исследовать артериальную, венозную и капиллярную кровь. Исследования РO2 и РсO2 проводят при помощи анализаторов микрометодом Аструпа. Содержание кислорода вычисляют по формулам:
где 1,39 — константа Гюффнера- 0,031 — коэффициент растворимости кислорода.
Обычно ориентируются на следующие нормальные показатели газов крови (табл. 1).
Показатели газообмена в легких. Для определения этих показателей необходимо знать газовый состав выдыхаемого воздуха.
1 Приведенные данные касаются лиц молодого и среднего возраста. С возрастом PaO2 и SaO2 снижаются.
С этой целью можно использовать специальные газоанализаторы (капнограф, анализатор кислорода, газовый хроматограф и т.д.). В отсутствие их может быть использован электрод Кларка в аппарате для анализов газов крови Аструпа [Зильбер А. П., 1977], калиброванный не по дистиллированной воде, а по напряжению кислорода в атмосферном воздухе (Fi0,= 0,2093). При этом
Р,02 = (Рв — 47) х 0,2093,
где Рв — барометрическое давление- 47 — давление паров ВОДО&
Напомним, что в обычных условиях (при Рв = =760 мм рт. ст.) Pio = 149,2 мм рт. ст., PiC02= —0,02 мм рт. ст., т. е. может быть принято за ноль. Минутную альвеолярную вентиляцию (V а) вычисляют по формуле
где /С — коэффициент перевода из системы STPD в систему BTPS (обычно его принимают равным 0,863) [JeretinN. et al., 1971].
Очень важным показателем эффективности легочной вентиляции является отношение Vd/Vt:
У здорового человека Vd/Vt не превышает 0,3.
Косвенно об увеличении шунтирования можно также судить по пробе с дыханием 100% кислородом [РогацкийГ. Г. и др., 1982]: если при дыхании кислородом в течение 10 мин РаO2 остается ниже 100 мм рт. ст., то величина шунта не менее 35%.
