Ивл при ботулизме - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений естественным ядом (токсин Clostridium Botulinum). Токсин поражает центральную и периферическую нервную систему, оказывает паралитическое действие на мускулатуру в том числе дыхательную. Развивается своеобразный энцефалит с бульбарно-понтинным и миастеническим синдромом. Первоначальный парез черепных нервов при позднем начале лечения переходит в генерализованное поражение нервно-мышечной проводимости. Нарушается механизм выделения ацетилхолина во всех холинергических пресинаптических структурах.
Основная причина ранней смерти при ботулизме — нервно-мышечная дыхательная недостаточность. Развивается паралич дыхательных мышц по типу кураризации, вызванной миорелаксантамй антидеполяризирующего действия. Большое значение имеют также бульбарные расстройства, нарушения глотания и откашливания, приводящие к бронхиальной обтурации. Часто наблюдаются токсический миокардит, полисерозиты и поражение почек [Попова JI. М., 1969- Михайлов В. В., 1980- Рычков В. Е. и др., 1981, и др.].
При поступлении больные обычно жалуются на общую слабость, головокружение, двоение в глазах, поперхивание при глотании, ощущение нехватки воздуха. Речь нарушена, «смазана», отмечаются птоз век, ограничение движения глазных яблок, нистагмоид. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено, часто с включением вспомогательных мышц. В легких быстро развиваются воспалительные процессы, нередко с выпотом в плевральные полости. Резкая тахикардия. Язык сухой, живот вздут, перистальтика резко ослаблена. Появляются диффузное снижение тонуса и силы во всех группах мышц, иногда фасцикулярные подергивания. Сухожильные рефлексы снижены. Как правило, выявляются сгущение крови, гипокалиемия, нарастающая гипоксемия. Характерно резкое и прогрессирующее уменьшение резервов дыхания. Следует подчеркнуть, что альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией возникает очень поздно, когда больные находятся в претерминальном состоянии, т. е. вначале преобладают вентиляционно-перфузионные нарушения, а не снижение минутного объема самостоятельно^ дыхания. Нельзя ждать развития гиповентиляционного синдрома- начинать ИВЛ необходимо в стадии напряжения компенсации. В некоторых наблюдениях после начала инфузионной терапии, введения первых доз противоботулинической сыворотки, применения гипербарической оксигенации [Никифоров В. В., 1982] и гемосорбции [Шифрин Г. А., 1985], состояние больных улучшается и симптомы дыхательной недостаточности становятся менее выраженными. Однако за больными должно быть установлено тщательное наблюдение, так как нередки случаи внезапного развития декомпенсации и резкого ухудшения состояния больных [Павлов В. В. и др., 1985, и др.].
Показаниями к ИВЛ при ботулизме наряду с приведенными в главе V являются:
нарастание бульбарных расстройств-
прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40% от должной величины.
ИВЛ, как правило, приходится проводить длительно, иногда несколько недель. В связи с этим целесообразно произвести трахеостомию для обеспечения дренирования дыхательных путей, что у больных с нарушенным откашливанием и сниженными резервами дыхания является сложной задачей. Больные обычно легко адаптируются к респиратору, особенно при больших дыхательных объемах (800—900 см3), но у многих длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, по-видимому, связано с грубыми нарушениями распределения воздуха и не исчезает даже при выраженной гипервентиляции и гипокапнии. Даже при снижении РасO2 до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на нехватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5  ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 см3 с одновременным повышением FiQ2 на 15—20% под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна внутривенная инфузия 4—8% раствора гидрокарбоната натрия. При сохранении гипоксемии показано ПДКВ 8—10 см вод. ст. Все же в первые 2—3 сут ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипервентиляции, снижая РасO2 до 22—25 мм рт. ст. Уменьшать МОД удается очень медленно за счет снижения частоты дыхания. Целесообразно продолжать ИВЛ увеличенным дыхательным объемом, но следует стремиться к возможно более быстрому уменьшению Fi02, если это не сопровождается развитием гипоксемии. При последней лучше увеличить ПДКВ.
Больные ботулизмом чрезвычайно чувствительны к любым изменениям режима ИВЛ. У них легко возникают осложнения, в том числе гнойно-септические, в связи с резким снижением иммунных реакций организма. Длительно сохраняются нарушения водно-электролитного баланса, белкового обмена.
На фоне ИВЛ необходимо проводить серотерапию коррекцию нарушений метаболизма, борьбу с инфекцией! Важная роль принадлежит полноценному парентеральному питанию, так как в первые несколько суток сохраняющийся парез желудка и кишечника делают невозможным кормление больных через зонд. При глубоком угнетений реактивности организма показано переливание лейкоцитной массы, прямые переливания крови. Больным ботулизмом необходимы тщательное наблюдение и уход. Исключительно большое значение имеют меры профилактики гипостазов и пролежней, санация полости рта, предупреждение восходящей инфекции мочевыводящих путей.
Прекращение ИВЛ при ботулизме — длительный и сложный процесс. Иногда он продолжается 5—7 сут. Целесообразно использование ППВЛ. Деканюляцию можно производить только после полного восстановления акта глотания.
* **
Как видно из приведенных в этой статье данных, при первичной острой дыхательной недостаточности показания к ИВЛ возникают при крайне тяжелом состоянии больных и неэффективности консервативной терапии. При этом ИВЛ приходится проводить длительно. Исключение составляют больные с отеком легких и странгуляционной асфиксией. У некоторых из них удается относительно быстро ликвидировать основную причину, вызвавшую нарушения дыхания. При непосредственном поражении легочной ткани (пневмония, «шоковое легкое» и т. д.), когда возникает истинная паренхиматозная дыхательная недостаточность, или при расстройствах биомеханики дыхательного акта (множественный перелом ребер, поражение патологическим процессом дыхательных мышц) продолжительность ИВЛ исчисляется не часами, а сутками и неделями. Следует еще раз подчеркнуть, что чем позже начато искусственное дыхание, тем дольше его приходится проводить, тем больше возможностей для развития осложнений, тем тяжелее протекает и менее поддается терапии основной патологический процесс.
Большое значение имеет рациональная терапия, направленная на устранение нарушений метаболизма, расстройств микроциркуляции, гиперкоагуляции, инфекции и т. д.
Мы не касаемся особенностей ИВЛ при заболеваниях и травмах центральной нервной системы, так как они хорошо освещены в работах JL М. Поповой (1979, 1983), д. 3. Маневича и В. И. Салалыкина (1977) и ряде других исследований. Не останавливаемся мы и на сложных вопросах применения ИВЛ у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, подробно описанных в монографии А. С. Сметнева и В. М. Юревича (1984).