Подготовка больного и оборудования - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Видео: В клиниках СибГМУ открылось новое приемное отделение

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

Если нет показаний к немедленному началу ИВЛ любым способом, то необходимо провести ряд подготовительных мероприятий. При сохраненном сознании больному надо объяснить цель и сущность предстоящих манипуляций, предупредить, что вначале могут быть неприятные ощущения, что он не сможет разговаривать (если ИВЛ будут проводить через интубационную трубку или трахеостому). Очень важно заранее убедить его, что респираторная терапия не только жизненно необходима ему, но и быстро принесет облегчение. Больному следует такжевнушить необходимость кооперации с медицинским персоналом, объяснить, что не следует «бороться» с аппаратом, что врач избавит его от ощущения нехватки воздуха, болей и т. д.
Непосредственно перед началом ИВЛ необходимо провести тщательное клиническое обследование: перкуссию и аускультацию легких и сердца, подсчет частоты дыхания и пульса, измерение артериального и центрального венозного давления. Все параметры должны быть занесены в историю болезни или карту наблюдения. Если состояние больного и условия позволяют, необходимо произвести рентгенографию грудной клетки. Желательно с помощью маски и волюметра измерить минутный объем дыхания и ЖЕЛ, записать ЭКГ, если имеют место нарушения ритма или другая кардиальная патология.
Данные предварительного обследования позволяют правильно оценить динамику состояния больного и своевременно обнаружить осложнения, которые могут возникнуть в процессе ИВЛ (см. главу IX). Важно получить возможно более полную информацию о состоянии больного именно непосредственно перед интубацией трахеи, а не пользоваться данными, полученными даже за несколько часов до начала ИВЛ. В первую очередь это относится к рентгенографии легких. Нам не раз приходилось быть свидетелем того, как, обнаружив на снимке на следующий день ателектаз в легком, которого не было накануне утром, врачи не могли решить, возник ли он в процессе ИВЛ или явился причиной ухудшения состояния больного, в результате чего накануне вечером пришлось начать ИВЛ.
Интубация трахеи. Чаще всего ИВЛ начинают через трубку, введенную в трахею путем ее интубации. Техника этой манипуляции широко описана в руководствах по анестезиологии, поэтому мы ограничимся только описанием некоторых особенностей интубации трахеи у больных с острой дыхательной недостаточностью.
Необходимо учитывать, что в практике интенсивной терапии интубацию трахеи, как правило, приходится проводить неподготовленному больному, при явлениях выраженной гипоксии, а иногда и гиперкапнии. Нередко состояние больного не позволяет эвакуировать содержимое из желудка, что чревато опасностью развития регургитации или рвоты и аспирации рвотных масс в дыхательные пути.
Премедикация. Для предотвращения осложнений со стороны сердечной деятельности (так называемая вагусная остановка сердца, развитие нарушений ритма) перед началом наркоза и интубации необходимо провести премедикацию. Можно рекомендовать внутривенное введение следующего медикаментозного комплекса 0,8—1 мл 0,1% раствора атропина +1 мл 2% раствора промедола   + 1 мл 1% раствора димедрола. При глубоком коматозном состоянии больного можно ограничиться введением только атропина. Уже во время премедикации следует проводить ингаляцию кислорода через маску.
Вводный наркоз. Даже если у больного есть только элементы сознания, последнее должно быть надежно «выключено». С этой целью лучше использовать окси- бутират натрия в дозе 50—70 мг/кг или седуксен в дозе 40—60 мг. Можно также применить барбитураты короткого действия (тиопентал натрия или гексенал) в 1 % растворе. Вводить их надо медленно, постоянно контролируя наличие сознания, ширину зрачков и сердечную деятельность на экране кардиомонитора. Если имеют место признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, то от применения барбитуратов следует воздержаться. Лучше также не пользоваться анестетиками ультракороткого действия (сомбревин, эпонтол), а если в данный момент, кроме них, ничего нет, то вводить их только после внутривенного введения 10 мл 10% раствора глюконата кальция.
Во время вводного наркоза необходимо начать принудительную ИВЛ через маску респиратора или наркозного аппарата в ритме самостоятельного дыхания больного. Для предупреждения регургитации обязательно использовать прием Селлика — надавливание на перстневидный хрящ по направлению к позвоночнику, чтобы сдавить пищевод (рис. 34).
Только после полного «выключения» сознания можно вводить мышечные релаксанты короткого действия (листенон, миорелаксин).
В тех случаях, когда больной находится в глубоком бессознательном состоянии (кома II—III степени), можно не применять вводного наркоза. При коме III—IV степени интубацию трахеи можно произвести сразу после введения атропина, на фоне самостоятельного дыхания во время вдоха.
Введение трубки. Интубация трахеи должна быть выполнена быстро и атравматично. Врач может пользоваться тем ларингоскопом, к которому он привык, но мы рекомендуем в экстренных ситуациях применять ларингоскоп с прямым клинком, который обеспечивает наилучший обзор входа в гортань.

Рис. 34. Прием Селлика.
Если при проведении трубки через голосовую щель встречаются затруднения, ни в коем случае нельзя сразу повторять попытки или применять насильственное введение. Следует возобновить ИВЛ через маску, устранить возникшую при неудачной попытке гипоксию, а затем произвести манипуляцию, даже если для этого потребуется повторное введение наркотических препаратов и миорелаксантов. При выраженных анатомических изменениях, отеке гортани и т. д. целесообразно введение трубки с помощью фибробронхоскопа, а в отсутствие его лучше отказаться от интубации трахеи, применить чрескожную ее катетеризацию (см. ниже) и начать струйную ИВЛ, а затем решить вопрос о дальнейшей технике искусственного дыхания.
Чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, в нее следует сделать однократное вдувание воздуха ртом через марлевую салфетку. Если трубка стоит правильно, то после такого вдувания отчетливо ощущается выдох. При нахождении трубки в пищеводе выдоха не будет. Сразу после начала ИВЛ необходимо тщательно прослушать легкие.
В последние годы широко дебатируется вопрос о возможности длительного проведения ИВЛ через назотрахеальную интубационную трубку [Картавенко В. И., 1977, и др.]. Сторонники этого метода отмечают, что если оротрахеальную трубку можно сохранить в трахее не более 36—48 ч, то через назотрахеальную (особенно
термопластическую) можно проводить ИВЛ в течение 1—2 мес при условии смены ее каждые 48 ч.
Введение трубки через носовой ход осуществляют следующим образом. Стерильную трубку смазывают вазелиновым маслом или мазью «Оксикорт» и осторожно (без насилия!) проводят через нижний носовой ход. Затем под контролем ларингоскопа ее вводят в гортань и трахею. Для облегчения интубации конец трубки можно захватить изогнутым корнцангом, введенным в полость рта, а саму трубку после подведения ее к голосовой щели повернуть по оси справа налево на 45°.
При использовании пластмассовых трубок последние необходимо прикреплять к коже лица не марлевым бинтом, а обязательно полоской лейкопластыря. На стенке трубки надо сделать отметку несмываемыми чернилами на уровне наружного отверстия носового хода (или губ больного).
Однако мы не рекомендуем сразу начинать интубацию трахеи назотрахеальным путем. Даже при хорошем владении этим методом на его осуществление уходит больше времени, чем на оротрахеальную интубацию. Лучше сначала провести трубку через полость рта, а через 1—2 ч ИВЛ на фоне ликвидации гипоксемии и улучшения состояния больного заменить трубку назотрахеальной.
Основная трудность, возникающая при длительном проведении ИВЛ через интубационную трубку, — полноценное дренирование дыхательных путей. Если респиратор не обеспечивает хорошего увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха (см. главу VII) или при очередной смене эндотрахеальной трубки отмечец значительный отек входа в гортань или развитие воспалительного процесса, то лучше произвести трахеостомию.
Трахеостомия. В тех случаях, когда предполагается длительное (более 5—7 сут) проведение ИВЛ или дренирование дыхательных путей через интубационную трубку затруднено, показана трахеостомия. Эту операцию лучше производить также после ликвидации гипоксемии и стабилизации общего состояния больного на фоне ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять   с соблюдением строжайших правил асептики, как при любой полостной операции.
Оперировать следует под общим обезболиванием (оксибутират натрия или седуксен, или НЛА) с добавлением местной анестезии 0,25 или 0,5 % раствором новокаина. Под плечи больного подкладывают валик высотой 10—12 см.
Рис. 35. Разрез трахеи при трахеостомии.

Разрез кожи лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз на 3,5— см (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по белой линии шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических особенностей. Не следует чрезмерно скелетировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей.
Разрез трахеи целесообразно производить следующим образом (рис. 35). Кольца прошивают двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. Затем между ними вертикально рассекают скальпелем два хрящевых кольца. От верхнего и нижнего концов вертикального разреза в горизонтальном направлении на 0,4—0,5 см ножницами рассекают в обе стороны межхрящевые промежутки. Таким образом, образуются две створки, которые легко разводятся и пропускают канюлю с манжеткой. Лигатуры, держащие створки, отсекать не следует- их выводят наружу, и они значительно облегчают смену канюли в течение первых 5—7 сут после операции.
Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка, и связав их между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязываемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже, так как в процессе ИВЛ в любой момент может возникнуть необходимость в срочной смене канюли (см. главу IX).

Рис. 36. Чрескожная катетеризация трахеи.
Под щиток подкладывают разрезанную до половины стерильную марлевую салфетку, которую необходимо менять каждые 4—5 ч. Салфетку целесообразно слегка смочить 1 % раствором хлорофиллипта или каким-либо другим антисептическим раствором. Сразу после трахеостомии необходимо аспирировать содержимое из дыхательных путей.
Следует сделать еще одно важное в практическом отношении замечание. Раздувную манжетку интубационной трубки или трахеостомической канюли следует заполнять воздухом только на фоне ИВЛ и только при помощи сухого шприца, а не баллона Ричардсона. Делать это необходимо очень осторожно, фиксируя объем воздуха, при котором наступает герметизм. Нельзя чрезмерно раздувать манжетку во избежание пролежней слизистой оболочки трахеи.
Чрескожная катетеризация трахеи. В экстренных ситуациях, если интубация трахеи по каким-либо причинам невозможна, искусственное дыхание может быть проведено методом струйной ИВЛ, в частности высокочастотной, через катетер, введенный в трахею путем ее прокола. Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи голове больного придают положение затылочного разгибания. Прокол осуществляют после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 0,5% раствором новокаина широкой (диаметром 1 —1,2 мм) иглой. Место прокола — промежуток между 1-ми 2-м кольцами трахеи [Klain М.], или промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, т. е. через крикотиреоидную мембрану [Safar Р., 1981]. По нашему мнению, последний метод следует предпочесть, если нет ранения в области гортани.
Прокол лучше осуществлять иглой, надетой на шприц с новокаином или изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы располагают косо спереди назад и сверху вниз, по направлению к грудине (рис. 36). О введении конца иглы в просвет трахеи узнают по появлению кашля. При потягивании за поршень шприца, в нем появляется воздух. После этого продвижение иглы надо немедленно остановить, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи. Затем игле придают положение более близкое к оси трахеи и шприц отсоединяют.
Через иглу в трахею проводят пластмассовую леску-проводник, иглу извлекают и по методу Сельдингера, надев на проводник катетер*, последний вращательными движениями вводят в просвет трахеи. При этом необходимо следить, чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации трахеи, а не в сторону гортани, куда он может быть повернут кашлевыми толчками. Кроме того, очень важно, чтобы катетер был введен в длину не более 4—5 см- в противном случае его конец может войти в один из бронхов, что при струйной ИВЛ способно привести к разрыву соответствующего легкого. Место введения катетера следует на несколько минут плотно прижать марлевой салфеткой, чтобы обеспечить гемостаз, и тщательно прикрепить катетер к коже шеи несколькими полосками лейкопластыря. Надежность фиксации катетера очень важна: при его выхождении и попадании конца под кожу в условиях струйной ИВЛ развивается значительная эмфизема шеи.

*Обычно мы пользуемся стандартным катетером для подключичной вены диаметром 1,4 мм.

ПОДГОТОВКА РЕСПИРАТОРА

Перед началом ИВЛ необходимо убедиться, что респиратор и все присоединительные элементы тщательно простерилизованы.
Стерилизация респиратора. В некоторых современных аппаратах внутренний контур полностью вынимается и может быть подвергнут автоклавированию («Спирон») или обработке горячим паром при помощи специального приспособления (респиратор «Фаза 3-С»).
Для аппаратов типа РО Научно-исследовательской лабораторией общей реаниматологии АМН  совместно с ВНИИДиС Минздрава  разработан бескамерный метод стерилизации внутреннего контура аэрозолями формальдегида *.

Видео: Наркозно-дыхательные аппараты ИВЛ 3/30 303 тревоги

*Приказ Минздрава СССР № 720 от 31 июня 1978 г. и приложение 4 к нему — «Инструкция по очистке (мойке) и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких».

Рис. 37. Создание замкнутого контура респиратора РО-6 для его стерилизации (схема).
1 — дыхательные мешки- 2 — выпускной патрубок- 3 — патрубок забора газовой смеси в аппарат- 4 — патрубок для введения в контур формальдегида и аммиака- 5 — патрубок шланга выдоха- 6 — патрубок шланга вдоха- 7 — переключатель дыхательных контуров (должен быть установлен р положение «полузакрытый контур»).
Применение метода состоит из следующих этапов:
создания замкнутого контура респиратора с выключенным увлажнителем (рис. 37)-
распыления пульверизатором в контуре 3 мл горячей воды, которая циркулирует 30 мин для создания необходимой влажности-
введения в замкнутый контур работающего респиратора 2,2 г формальдегида в виде аэрозоля или 100 мл 40% раствора формальдегида в этиловом спирте при помощи пульверизатора (раствор получают, растворяя параформ в этаноле при температуре 80°С)-
стерилизации в течение 6 ч при непрерывной работе респиратора (для обеззараживания достаточно 11 /2 ч)-
нейтрализации остаточного формальдегида введением в контур работающего респиратора 30 мл 23% раствора аммиака. Нейтрализация достигается при непрерывной работе аппарата в течение 3 ч-
продувки аппарата через бактериальный фильтр в течение 8 ч при максимальном МОД.
Стерилизация респиратора должна проводиться в обособленном хорошо вентилируемом помещении. После окончания всего цикла на аппарат вешают табличку с датой и надписью «Стерильно».
Стерилизация присоединительных элементов. Все присоединительные элементы должны быть сняты с аппарата и подвергнуты тщательной механической очистке с промыванием водой:
металлические детали присоединительных элементов автоклавируют-
резиновые и пластмассовые детали замачивают в растворе «Дезоксон-1» на 30 мин или в 6% растворе перекиси водорода на 3 ч, после чего промывают дистиллированной водой-
увлажнитель заполняют на 3 ч 6% раствором перекиси водорода, после чего тщательно прополаскивают дистиллированной водой.
После стерилизации респиратора и присоединительных элементов аппарат полностью собирают и накрывают специальным чехлом или чистой простыней. Тройник, трубку, идущую от него к адаптеру, и адаптер обертывают стерильной марлевой салфеткой. Учитывая, что в отделении реанимации и интенсивной терапии в любой момент может возникнуть ситуация, требующая немедленного начала ИВЛ, простерилизованный респиратор следует постоянно хранить полностью собранным. Нельзя допускать, чтобы присоединительные элементы хранились отдельно, даже если это обеспечивает их лучшую сохранность и поддерживает стерильность. Средний медицинский персонал должен понимать, что отсутствие на месте даже мелкой детали может привести к фатальной потере времени. Из этих соображений нельзя также допускать, чтобы какая-либо деталь снималась с одного аппарата и переставлялась на другой, даже однотипный. Полная комплектация каждого респиратора должна быть обязательным условием работы.
Проверка респиратора. Перед началом ИВЛ необходимо:
убедиться, что все присоединительные элементы собраны, хорошо подходят друг к другу, не могут случайно отсоединяться-
проверить, что в увлажнитель залита дистиллированная вода-
убедиться, что кислородный шланг присоединен к редуктору баллона или центральной кислородной системе-
проверить наличие заземления-
присоединив к адаптеру респиратора дыхательный мешок, несколько раз включить и выключить аппарат, прислушаться к шуму двигателя, убедиться, что работают все ручки, клапаны, манометр, волюметр, кислородный ротаметр. Проверить герметичность системы, убедиться, что мешок раздувается во время вдоха и легко спадается во время выдоха-
придать шлангам такое положение, чтобы конденсирующаяся вода стекала во влагосборник.

Видео: Новое оборудование поступило в детскую многопрофильную больницу

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Перед началом манипуляций около койки больного следует поставить электроотсос (если нет централизованной вакуумной системы), создающий разрежение не менее —0,7 атм. На специальный столик укладывают набор катетеров одноразового пользования в стерильной упаковке, катетер для отсасывания из полости рта в банке с раствором этакридина лактата или фурацилина. Там же должны находиться банка с крышкой, в которую наливают раствор для введения в трахею, стерильный 20-граммовый шприц в специальном лотке или упаковке, сухой 10-граммовый шприц для раздувания манжет, маленький бикс со стерильными салфетками. В палате на случай возникновения экстренной ситуации необходимо иметь наготове ларингоскоп, набор стерильных эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль, какой-либо ручной респиратор (например, РДА-1), ампулы атропина, оксибутирата натрия, седуксена, релаксанты короткого действия.
К больному должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон, поэтому на каждого больного, которому проводят длительную ИВЛ, должно приходиться не менее 15 м2 площади.
В этой главе читатель найдет ряд указаний и рекомендаций, который ему хорошо известен. Однако на протяжении многих лет практической работы мы неоднократно убеждались, что некоторые «мелочи» забываются или упускаются из вида. Несчастья, которые происходили или могли произойти из-за элементарной небрежности и неорганизованности, заставили нас подробно остановиться на отдельных методических и технических моментах. Следующее наблюдение подтверждает сказанное.
Больная С., 38 лет, поступила в отделение анестезиологии и реаниматологии одной из больниц 8.11.82 г. после операции по поводу проникающего торакоабдоминального ранения, массивной кровопотери, разлитого перитонита. На 2-е сутки после хирургического вмешательства развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения ИВЛ. После начала последней состояние значительно улучшилось и создалось впечатление, что не потребуется длительного проведения искусственного дыхания, поэтому была оставлена оротрахеальная интубационная трубка. Однако через 1 сут развился тяжелый трахеобронхит, из дыхательных путей с трудом отсосан густой, вязкий секрет Произведена трахеостомия, продолжена ИВЛ. Вызванный консультант обнаружил, что в увлажнитель респиратора АНД-2, с помощью которого осуществляли ИВЛ, не была залита вода. Потребовалась длительная упорная терапия для того, чтобы ликвидировать тяжелое осложнение, возникновению которого, несомненно, способствовала грубая техническая ошибка.