Осложнения, возникающие в процессе ивл - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПРОЦЕССЕ ИВЛ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
При длительной ИВЛ может развиться ряд осложнений, которые иногда сами по себе представляют угрозу жизни больного. По данным разных авторов, частота их колеблется от 21,3 до 100%. Нередко возникает два или даже три вида осложнений, причем некоторые из них, как правило, вследствие предшествующих. По данным С. С. Саттарова (1978), осложнения возникают при ИВЛ в 51,1% наблюдений, причем у 20,1 % из числа умерших больных они являются основной причиной смертельного исхода. Осложнения чаще развиваются у больных с множественной травмой, перитонитом, кровопотерей, эклампсией. При астматическом кризе и асфиксии они наблюдаются реже.
По локализации и характеру все осложнения можно разделить на четыре группы [Кассиль В. Л., 1981].
осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи)-
осложнения со стороны легких (пневмонии, ателектазы легких, пневмоторакс)-
осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечения из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления)-
осложнения, связанные с техническими погрешностями проведения ИВЛ.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Трахеобронхиты.

Возникают у 35—40% больных. Чаще всего развиваются у больных, поступивших в коматозном состоянии (при тяжелой травме и заболеваниях головного мозга, интоксикациях и др.). Предрасполагающим фактором является нарушение эвакуации бронхиального секрета. Нередко в основе трахеобронхитов лежит аспирация в дыхательные пути крови и желудочного содержимого.
Более чем у половины больных трахеобронхит выявляется на 2—3-и, реже на 3—6-е сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных фибробронхоскопии.
Легкая форма трахеобронхита характерна для начального периода развития воспалительного процесса в дыхательных путях. Возникают жалобы на ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, иногда боли, гиперсекреция бронхиальных желез. При фибробронхоскопии выявляются резкая гиперемия и отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, в некоторых участках ее — точечные кровоизлияния.
При трахеобронхите средней тяжести наблюдаются боли в трахее, частые приступы мучительного кашля.

Мокрота вязкая, гнойная выделяется в умеренном количестве. При фибробронхоскопии обнаруживаются резкий отек и гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей, участки фибринозных наложений. Во время выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в просвет трахеи. Переход легкой формы в среднюю обычно бывает на 2—3-и сутки от начала воспалительного процесса.
Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение нехватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество гнойной зловонной мокроты с корками и сгустками. При фибробронхоскопии выявляются обширные фибринозные и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных бронхах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, обнажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят бронхоскопию только в условиях струйной ИВЛ.
Профилактика. Строжайшее соблюдение асептики при манипуляциях, использование только стерильных респираторов и катетеров одноразового применения, щадящая техника аспирации секрета, полноценное увлажнение и обогревание вдыхаемого воздуха.
Лечение. Введение антибиотиков с учетом чувствительности флоры парентерально и внутритрахеально. Периодическое придание больным положения постурального дренажа. При тяжелых формах капельное введение в трахею муколитических средств, облепихового масла, включение в контур респиратора аэрозольных ингаляторов.
При тяжелых формах трахеобронхита, появлении густого бронхиального секрета может внезапно развиться обтурация сгустком мокроты трахеи или крупного бронха. При этом резко нарушается адаптация больного к респиратору, возникает цианоз, перестает проводиться дыхание на стороне поражения или с обеих сторон, значительно повышается давление в трахее, падает Ceff. Это осложнение трудно отличить от пневмоторакса (см. ниже). Дифференциальным признаком может служить внезапное начало без всякого нарастания. Катетер не проходит в дыхательные пути на должную глубину. Показана срочная фибробронхоскопия обязательно в условиях струйной ИВЛ с введением в дыхательные пути какого-либо раствора, обладающего муколитическим действием (например, изотонического раствора хлорида натрия). Если крупные дыхательные пути оказываются свободными, следует заподозрить пневмоторакс.

Пролежни слизистой оболочки трахеи.

В месте прилегания раздувной манжетки или конца трубки пролежни развиваются у 12—13% больных при длительной ИВЛ. Они обнаруживаются во время фибробронхоскопии при смене трубок. В дальнейшем глубокий пролежень стенки трахеи может привести к другим осложнениям (см. ниже), а также вызвать перфорацию и разрыв трахеи [Smith В. А., Нор. kinson R. В., 1984].
Профилактика. Систематическая смена трубок и трахеостомических канюль, поддержание в раздувной манжетке минимального давления, периодическое выпускание воздуха из манжетки на 15—20 мин 3—4 раза в сутки. Необходимо следить, чтобы конец канюли не упирался в стенку или карину трахеи, ежедневно менять уровень стояния канюли, подкладывая под ее щиток салфетки разной толщины.
Лечение. Смазывание трубки или канюли облепиховым маслом, проведение ИВЛ без раздувания манжетки, увеличивая МОД на 30—35%.
Трахеопищеводный свищ возникает, как правило, на фоне тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи. Проявляется кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в дыхательных путях.
Профилактика. Предотвращение трахеобронхитов и пролежней слизистой оболочки трахеи (см. выше).
Стеноз трахеи. В области стояния манжетки или пролежня стенки трахеи стеноз встречается у 2—2,5% больных. Развивается на 10—15-е сутки после прекращения ИВЛ и деканюляции или экстубации. Как правило, возникает у больных, перенесших трахеобронхит. Проявляется инспираторной одышкой, стридорозным дыханием.
Профилактика. Предотвращение развития пролежней стенки трахеи, поэтапная деканюляция после прекращения ИВЛ (см. главу X).
Лечение. Хирургическое (пластическая операция).

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ

Пневмонии.

Развиваются в процессе ИВЛ у 36—40% больных. Чаще всего они развиваются у больных с наличием изменений невоспалительного характера в легких до начала ИВЛ («шоковое легкое», отек легких, ушибы легких и др.). Большое значение имеют и гемодинамические нарушения. У больных, перенесших перед началом или в первые часы ИВЛ снижение артериального давления до уровня ниже 70 мм рт. ст. сроком более 30 мин, пневмонии возникают в 4 раза чаще, чем у больных со стабильной гемодинамикой. Более чем у половины больных развитию пневмонии предшествует появление трахеобронхита.
С. С. Саттаров (1978) установил, что частота возникновения пневмонии в процессе ИВЛ зависит от длительности и глубины гипоксемии до начала и в 1-е сутки проведения искусственного дыхания. Большое значение имеет также фактор анемии и гиперкоагуляционный синдром. Если в 1-е сутки проведения ИВЛ Рао, удерживается на уровне выше 107 мм рт. ст. и содержание гемоглобина более 136 г/л, то вероятность возникновения пневмонии приближается к нулю. Если же РаO2 не удается повысить более чем до 90 мм рт. ст., гемоглобин сохраняется на уровне ниже 80 г/л и концентрация фибриногена превышает 5 г/л, то вероятность развития пневмонии приближается к единице.
В генезе воспалительных поражений дыхательных путей и легких весьма важное значение имеет инфицирование, в том числе перекрестное. При бактериологическом исследовании мокроты чаще всего высевается общая, стафилококковая и гемолитическая флора, синегнойная палочка и микробы кишечной группы в различных ассоциациях. При взятии проб в одно и то же время у больных, находящихся в разных палатах, флора в дыхательных путях, как правило, одинакова.
Чаще всего пневмония развивается на 2—6-е сутки проведения ИВЛ. Клиническая картина пневмоний обычно характеризуется острым началом. Степень ухудшения общего состояния больных зависит от обширности и характера поражения легочной ткани.
Очаговая пневмония обычно начинается с повышения температуры тела до 38°С, появления в легких зон ослабленного дыхания, влажных хрипов, снижения Ра0, до 75—85 мм рт. ст. На рентгенограмме выявляются усиление сосудистого рисунка, очаговые тени в легких. В крови: лейкоцитов 11,0—12,0 • 109/л, преобладание нейтрофилов, повышение СОЭ. Очень ранним признаком начинающейся пневмонии является прогрессирующее снижение Ceff.
При сливной пневмонии обычно отмечаются высокая температура тела, жесткое дыхание, влажные хрипы в легких, своеобразный «дующий» звук, выраженное снижение Рао2, нарушение адаптации больного к респиратору. На рентгенограмме обнаруживаются сливающие тени в легких- может быть жидкость в плевральных полостях. Наблюдаются значительный лейкоцитоз (18,0 — 32,0 • 10+9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением юных форм нейтрофилов, токсическая зернистость, полное исчезновение эозинофилов.
Абсцедирующая пневмония — крайне тяжелое состояние больного, возникают явления интоксикации, гипертермия до 40—40,5°С, выраженный цианоз кожных покровов, стойкая гипоксемия. РаO2 не повышается даже при Fi0 = 1,0. Адаптация к респиратору резко затруднена. Отмечаются грубое бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком, упорная тахикардия, повышение центрального венозного давления, лимфопения- на рентгенограмме выявляется затемнение больших участков легких, на фоне которого иногда можно видеть зоны просветления.
Развитие пневмонии значительно увеличивает летальность больных, которым проводят ИВЛ. По нашим данным [Кассиль В. Л., 1981], среди больных, у которых она не возникла, умерло 37,7%, а среди больных, у которых течение болезни или травмы осложнилось возникновением воспалительных изменений в легких,— 64,3%.
Профилактика пневмоний состоит в первую очередь в недопущении длительной гипоксемии (Pa0j ниже 80 мм рт. ст.), т. е. в своевременном начале ИВЛ. Важнейшую роль играют своевременное устранение нарушений метаболизма, в первую очередь анемии и гиперкоагуляционного синдрома, использование только стерильных респираторов и катетеров для отсасывания, полноценное обогревание и увлажнение вдыхаемого воздуха, соблюдение правил асептики при манипуляциях и ухода за больным. Следует обеспечить высококалорийное питание и предотвращение обезвоживания организма.
Лечение. Проводят ИВЛ с ПДКВ. Применяют антибиотики широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности флоры — иммунизированную плазму, гамма-глобулины, вакцины. При сливной и абсцедирующей пневмониях показано внутривенное капельное введение диоксидина по 80—100 мл в сутки в разведении 1:20, димексида. Под контролем коагулограммы применяют гепарин по 20 000 ЕД в сутки и более, а по показаниям (выраженная гипоксемия, снижение фибринолитической активности) — фибринолизин по 20 000 ЕД в сутки и более. Прямое переливание крови по 100—150 мл производят через день. Физиотерапия: горчичники, банки, тепловые обертывания грудной клетки.

Ателектазы легких.

При длительной ИВЛ ателектазы развиваются относительно редко — примерно у 6% больных. Чаще они возникают у оперированных больных после или в процессе анестезии с использованием ИВЛ. Патогенез операционных и послеоперационных ателектазов сложен и до конца неясен. Т. М. Дарбинян и соавт. (1964) определенную роль в их развитии отводят нервно-рефлекторному механизму. Многие авторы отмечают неблагоприятное воздействие ИВЛ на активность сурфактанта, однако Н. К. Пермяков (1979) подвергает сомнению значение повышения поверхностного натяжения в альвеолах как пускового механизма развития ателектаза.
В практике интенсивной терапии причиной ателектаза чаще всего служит обтурация бронхов (обычно мелких разветвлений). Обширные ателектазы возникают крайне редко. Можно предположить, что в патогенезе развития ателектазов определенное значение имеет проталкивание содержимого трахеи и крупных бронхов в мелкие мощным потоком воздуха при ИВЛ.
Ателектазы легких могут возникать на любом этапе ИВЛ, особенно при развитии трахеобронхита. Клинически они проявляются в возникновении в легких зон ослабленного дыхания, снижении Рао, и нарушении адаптации больного к респиратору. В некоторых наблюдениях трудно провести дифференциальную диагностику ателектаза и пневмонии, так как в условиях ИВЛ аускультативная картина значительно изменяется. На рентгенограмме выявляется затемнение соответствующих сегментов легких. Смещение средостения наблюдается крайне редко.
Профилактика. Строгое соблюдение правил ухода за больными, периодическая ручная вентиляция легких.
Лечение. Усиленный вибрационный массаж грудной клетки, лечебная фибробронхоскопия, ИВЛ с ПДКВ.

Пневмоторакс

Пневмоторакс — редкое (у 1 —1,5% больных), но опасное осложнение ИВЛ. Чаще всего возникает на фоне абсцедирующей пневмонии, может сопровождаться прорывом одного из абсцессов в плевральную полость (пиопневмоторакс), а в единичных наблюдениях может развиваться и при непораженных легких. Некоторые авторы указывают на высокое давление в дыхательных путях как причину пневмоторакса, однако в главе VII мы уже указывали, что при ИВЛ с ПДКВ учащения случаев пневмоторакса Не отмечено. Скорее можно предполагать, что в патогенезе баротравмы легких большая роль принадлежит выраженной неравномерности вентиляции, когда воздух постоянно поступает в одни и те же участки. Все же длительное проведение ИВЛ с высоким давлением в системе боль ной — респиратор крайне нежелательно.
В условиях ИВЛ пневмоторакс — очень опасное осложнение. Он всегда имеет характер напряженного и быстро нарастает. Для его клиники характерно внезапное нарушение адаптации больного к респиратору, беспокойство, резкий цианоз, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на соответствующей стороне. Значительно повышается давление в трахее, падает Ceff. На рентгенограмме — воздух в плевральной полости, коллабирование легкого, смещение средостения в здоровую сторону.
Дифференциальный диагноз проводят с обтурацией крупного бронха, трахеи или трахеостомической канюли (интубационной трубки).
Профилактика. Предотвращение развития тяжелых форм пневмонии. Недопущение длительного повышения давления в трахее выше 60—65 см вод. ст.
Лечение. При малейшем подозрении на пневмоторакс немедленная контрольная пункция соответствующей плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии. Если состояние больного быстро ухудшается, то мы не рекомендуем ждать рентгенологического подтверждения пневмоторакса. Правильно произведенная тонкой иглой плевральная пункция не повредит больному, а потеря времени может привести его к гибели. При наличии воздуха показано дренирование плевральной полости в этой же точке. В дальнейшем следует переходить на ВЧ ИВЛ.
У ряда больных пневмоторакс сопровождается развитием эмфиземы средостения. Впрочем, изредка бывает и наоборот: из-за недостаточного герметизма между трахеостомической канюлей и стенкой трахеи воздух во время искусственного вдоха может проникнуть в средостение, а в дальнейшем прорваться через медиастинальную плевру в плевральную полость или полости. В последнем случае развивается двусторонний пневмоторакс.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных apтерий и яремных вен могут развиться на фоне пролежней стенки трахеи у больных с трахеостомой. Проявляются профузным кровотечением из дыхательных путей, быстро приводящим к смерти. Иногда предвестником кровотечения служит пульсация трахеостомической канюли.
Профилактика. Предотвращение пролежней стенки трахеи, поддержание в раздувной манжетке минимального давления, обеспечивающего герметизм системы больной — аппарат. Регулярная сменз трахеостомических канюль, ежедневное изменение положения канюли (см. выше).

Внезапная остановка сердца.

При манипуляциях (отсасывание, смена интубационной трубки, трахеостомической канюли) может произойти внезапная остановка сердца, как правило, она возникает на фоне тяжелой неустраненной гипоксемии, но может развиться и у больных с длительной предшествующей гиперкапнией в результате быстрого снижения Расо2.
Профилактика. Недопущение тяжелой гипоксемии — своевременное применение ИВЛ, использование ПДКВ. Проведение всех манипуляций, которые могут вызвать осложнение, в условиях струйной вентиляции легких, под мониторным контролем ЭКГ.
У больных с астматическим кризом, обострением хронической дыхательной недостаточности проводить ИВЛ следует очень осторожно (лучше начинать с ручной вентиляции) .
Лечение. Немедленное применение непрямого массажа сердца на фоне продолжающейся ИВЛ.
Снижение артериального давления после начала ИВЛ. Развивается редко, обычно у больных, перенесших длительную гипоксию до начала искусственного дыхания. Может быть вызвано также чрезмерным снижением РасO2, особенно при ВЧ ИВЛ.
Профилактика заключается в своевременном начале ИВЛ.
Лечение. Уменьшение МОД до появления самостоятельных вдохов, введение преднизолона 60—90 мг внутривенно. Больным с гиповолемией показано ускорение инфузий, временный отказ от ПДКВ. Симпатомиметики, как правило, не применяют. При низком сердечном выбросе можно рекомендовать внутривенное введение допамина со скоростью 15—16 мкг/кг в минуту под контролем артериального давления.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

У больных, которым длительно (много месяцев) проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, могут развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность из-за газового алкалоза со смещением pH в щелочную сторону [JI. М. Попова, 1972]. Профилактикой этого осложнения служит периодическое увеличение мертвого пространства аппарата (см. главу X).
К редким осложнениям, по-видимому, косвенно связанным с ИВЛ, относятся пневмоперикард, газовая эмболия и желудочные кровотечения неясной этиологии. Возможно, последние являются следствием образования стрессовых эрозий [Зильбер А. П., 1984]. Описано также возникновение отека легких, вызванного задержкой ионов натрия в организме, что скорее связано не с ИВЛ, а с недостаточной коррекцией водно-электролитного баланса у больного с острой дыхательной недостаточностью.
У. Штраль (1973) указывает, что при длительной ИВЛ у отдельных больных могут развиваться психические нарушения, вызванные продолжительным пребыванием в стационаре, невозможностью общения с окружающими, страхом перед возможной поломкой респиратора и отсутствием отвлекающих моментов.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ПОГРЕШНОСТЯМИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ

Нарушение герметизма системы больной — респиратор.
Проявляется внезапным ухудшением состояния, появлением самостоятельного дыхания, резким снижением экскурсии грудной клетки при работающем аппарате, падением давления в системе во время вдоха и дыхательного объема, регистрируемого волюметром. Может возникнуть при случайном отсоединении аппарата от больного, отсоединении шлангов, влагосборника, неплотном закрытии увлажнителя после заливания в него воды.
Профилактика. Тщательная подготовка аппаратуры, контроль за состоянием больного, использование спиромониторов «Сигнал-3» или «Аргус».
Нарушение проходимости присоединительных элементов, трубок и канюль — внезапное повышение давления в системе больной — аппарат, выход воздуха через водяной замок. Больные становятся беспокойными, нарушается адаптация их к респиратору, появляются сокращения вспомогательных мышц, быстро нарастает цианоз. Дыхание в легких резко ослаблено или не прослушивается.
Экстренные мероприятия. Необходимо немедленно отсоединить респиратор, выпустить воздух из раздувцой манжеты (в ней, могло образоваться выпячивание, закрывшее конец трубки или канюли), проверить катетером проходимость трубки или канюли, отсосать содержимое из дыхательных путей. При необходимости срочно сменить трубку (канюлю). Продолжив ИВЛ мешком Рубена, проверить проходимость шлангов и других присоединительных элементов. В случае необходимости сменить респиратор.
Смещение интубационной трубки или трахеостомической канюли. При недостаточно надежной фиксации интубационная трубка может спуститься в один из главных бронхов (чаще в правый). Возникает однолегочная вентиляция с резким возрастанием венозного шунтирования справа налево из-за отсутствия вентиляции контралатерального легкого. Для предотвращения этого осложнения мы рекомендуем закреплять интубационные трубки, особенно пластмассовые, не бинтом, как обычно делается на практике, а обязательно достаточно длинной полосой лейкопластыря и отмечать уровень ее стояния (см. главу VI).
При плохой фиксации трахеостомической канюли конец последней может выйти из трахеи в рану. У больного появляется ротоносовое дыхание и голос, а воздух, подаваемый респиратором, выходит через водяной замок и предохранительный клапан. В таких случаях показана срочная ревизия положения канюли.
По мнению некоторых врачей, ИВЛ обязательно сопровождается рядом осложнений, в первую очередь бронхолегочных. Иногда это является основанием для протестов против применения искусственного дыхания или пессимистического отношения к нему. Мы считаем такие взгляды глубоко ошибочными. Действительно, процент воспалительных изменений в легких и дыхательных путях у больных с острой дыхательной недостаточностью остается достаточно высоким. Однако нельзя забывать, что при интенсивной терапии ИВЛ проводят в самых тяжелых случаях. Продлевая жизнь таких больных искусственным путем, мы уже тем самым создаем возможность развития осложнений, которые не успели бы возникнуть, если бы больной умер в ближайшие часы или сутки без проведения респираторной терапии. Мы считаем правильным говорить не об «осложнениях ИВЛ», а об «осложнениях, возникающих в процессе ИВЛ».

Таблица 8. Факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе ИВЛ

В табл. 8 приведены факторы, предотвращающие осложнения и способствующие их развитию.
Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что одним из самых важных факторов является гипоксия (ее глубина и длительность). Неблагоприятное влияние гипоксии на течение воспалительных процессов в легких можно объяснить снижением резистентности организма к микрофлоре и ее токсинам, о чем имеются многочисленные сообщения. Большую роль играют также другие нарушения гомеостаза и гемодинамики. Главными мерами профилактики осложнений являются своевременное начало и
правильный подбор параметров ИВЛ, рациональная инфузионная и лекарственная (в первую очередь антикоагулянтная) терапия.
Нельзя недооценивать значение инфекции, гипостазов в легких и т. д. Следовательно, контроль за состоянием больного и скрупулезное выполнение правил ухода за ним в процессе ИВЛ также являются важнейшими способами предотвращения осложнений. Частота их развития во многом зависит от квалификации и опыта медицинского персонала, от организации всей работы в отделении реанимации и интенсивной терапии.