Выбор дыхательного объема и частоты дыхания - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
В пределах выбранного МОД дыхательный объем и частота дыхания являются взаимозависимыми величинами. Давление в конце вдоха определяется в первую очередь дыхательным объемом, следовательно, теоретически он должен быть возможно меньше. С другой стороны, этот объем должен быть достаточным для обеспечения альвеолярной вентиляции, т. е. больше физиологического мертвого пространства. По мнению Н. Pontoppidan и соавт. (1965), большие дыхательные объемы (более 600 см3) обеспечивают лучшее распределение воздуха в легких, тогда как В. М. Юревич и А. С. Перельмутр (1973) указывают, что они могут быть причиной ухудшения центральной гемодинамики.
Те же соображения лежат в основе рекомендаций при выборе частоты дыхания. Н. П. Афинский (1972) и
Рис. 42. Влияние частоты дыхания при стабильном МОД на некоторые показатели газов крови и гемодинамики. Объяснение в тексте.
На оси абсцисс — частота дыхания в минуту.
Н. Pontoppidan (1968) считают, что для улучшения равномерности вентиляции легких ИВЛ следует проводить с частотой 8—12 циклов в минуту, однако метод брадипноического дыхания встречает возражения, L. Nordstrom (1972), К. Rifat и соавт. (1972) указывают, что он не улучшает распределения воздуха в легких. По мнению Ж. А. Светышевой (1976), при рестриктивных процессах в легких проводить ИВЛ следует с частотой 28—30 в минуту малыми дыхательными объемами (500 см3), а при обструктивных — с частотой 12—13 в минуту увеличенными дыхательными объемами (900—1000 см ). При параличах дыхательных мышц Л. М. Попова (1983) рекомендует использовать частоту 10 в минуту и дыхательный объем 14—15 см3/кг (т. е. МОД 140—150 см3/кг).
Специально проведенные исследования [Кассиль В. Л.,
показали, что при стабильном МОД урежение дыхания до 10 в минуту приводит к снижению РаO2 и РасO2 (рис. 42, а, б) и уменьшению сопротивления дыхательных путей (R) (рис. 42, в). Учащение дыхания до 40 в минуту сопровождается повышением РасO2, артериального и легочного артериального давления (рис. 42, г, д), УОС (рис. 42, е). Наибольшая величина РаO2 создается при частоте 20 в минуту. Установлено, что изменения гемодинамики зависят не от уменьшения пикового давления в дыхательных путях при более частом дыхании и снижении дыхательного объема, а от увеличения РасO2 (аналогичный гемодинамический эффект получен при повышении РасO2 путем введения дополнительного аппаратного мертвого пространства при стабильных параметрах ИВЛ). Возрастание РасO2 объясняется увеличением отношения VD/VT при снижении дыхательного объема. Роль мертвого пространства при изменении дыхательного объема и частоты дыхания показана также А. С. Сметневыц и В. М. Юревичем (1984). Они установили, что уменьшение дыхательного объема в 2 раза требует повышения частоты в 21/2 раза, т. е. увеличения МОД.
Таким образом, оптимальной частотой дыхания следует считать 20 в минуту. Однако в процессе ИВЛ может возникнуть необходимость в снижении РаС02 у больных со стойкой гиперкапнией, в частности при травме грудной клетки и бронхиальной астме. С другой стороны, при неустойчивом артериальном давлении и низком сердечном выбросе важно добиться улучшения гемодинамики.
Мы рекомендуем у больных с непораженными патологическим процессом легкими и свободной проходимостью дыхательных путей использовать дыхательный объем 550—700 см3 (9—11 см3/кг) при частоте дыхания 18—22 в минуту.
При нарушениях бронхиальной проходимости и увеличении соотношения VD/VT (астматический статус, хронический бронхит, неустраненная гиперсекреция бронхиальных желез и т. д.) целесообразно увеличивать дыхательный объем до 800—900 см3 (12—15 см3/кг) и снижать частоту дыхания до 14—16 в минуту. Эти больные хорошо переносят даже очень большие величины пикового давления в трахее (45—55 см вод. ст.), что объясняется увеличением постоянной времени при повышенном сопротивлении дыхательных путей (см. главу И).
При снижении артериального давления и сердечного выброса, низком объеме циркулирующей крови, а также у больных с преобладанием рестриктивных процессов в легких показано уменьшение дыхательного объема до 350—450 см3 (6—7,5 см3/кг массы) с учащением дыхания до 28—32 циклов в минуту. При нарушенной гемодинамике и свободной проходимости дыхательных путей давление в трахее, превышающее 35—40 см вод. ст., может вызвать тяжелые расстройства сердечной деятельности и падение артериального давления.
По мере улучшения состояния больного и привыкания его к ИВЛ необходимо, как указано в разделе «Выбор минутного объема дыхания», постепенно уменьшать МОД. Делать это целесообразно в первую очередь за счет уменьшения частоты дыхания, а затем уменьшая дыхательный объем.
