Адаптация больного к респиратору - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

В начале ИВЛ, а иногда и в процессе ее проведения, могут встречаться значительные трудности при адаптации больного к искусственному дыханию. Вторая задача респираторной терапии — освобождение больного от работы дыхания — может быть выполнена только при условии, что он сам не дышит и всю работу за него выполняет респиратор. Более того, «борьба» с аппаратом, несовпадение самостоятельных дыхательных движений с ритмом работы респиратора вызывают истощение сил больного, грубо нарушают газообмен в легких, сопровождаются гипоксемией, нежелательными гемодинамическими изменениями. При столкновении искусственного вдоха и спонтанного выдоха в системе больной — аппарат резко повышается давление, что легко может привести к баротравме легких. Короче говоря, больной должен, быть хорошо адаптирован к ИВЛ («синхронизирован» с аппаратом). Признаки полной адаптации — отсутствие самостоятельных дыхательных движений во время ИВЛ и апноэ в течение Ю— 15 с при ее временном прекращении. Однако, как показано ниже, далеко не безразлично, каким способом это достигнуто.
Легче других адаптируются к ИВЛ больные с функциональной недостаточностью дыхательной мускулатуры - (полирадикулоневрит, остаточные явления кураризации после наркоза, интоксикация ФОС), больные у которых имеет место депрессия дыхательных центров (отравление барбитуратами, транквилизаторами, наркотиками), а также резко ослабленные больные, находящиеся в ясном сознании и утомленные длительной одышкой.
Адаптация крайне затруднена при грубых нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений в легких, возрастании шунта справа налево, расстройствах центральной регуляции дыхания за счет сдавления или дислокации ствола головного мозга (если не наступило апноэ).

Причины нарушений адаптации к ИВЛ.

Прежде чем рекомендовать тот или иной способ адаптации больного к ИВЛ, необходимо остановиться на причинах «десинхронрзации». Как установлено [Кассиль В. Л., Рябова Н. М., 1977], наиболее часто она возникает при относительной гиповентиляции (см. ниже). Специальный анализ показал, что недостаточный МОД является причиной нарушения адаптации почти в половине случаев «несинхронного» дыхания. Второй по частоте причиной следует считать нарушение проходимости дыхательных путей и связанные с ним расстройства распределения воздуха в легких. Нарушения центральной регуляции дыхания составляют около 10%, отек легких, ателектазы, пневмония, «шоковое легкое» — около 6% случаев «десинхронизации». Технические неисправности — соскальзывание трубки в бронх, перераздувание и диспозиция раздувной манжетки приводили к нарушениям адаптации более чем у 7% больных. Такое же место занимал и пневмоторакс. Наконец, примерно в 5,5% наблюдений «десинхронизация» была связана с нарушениями периферического кровообращения, развитием метаболического ацидоза.
Одной из причин «несинхронного» дыхания являлись неприятные и болевые ощущения, испытываемые больным при проведении ИВЛ. Они могли появиться, в частности, при недостаточном увлажнении и согревании вдыхаемого воздуха. Иногда возникало чувство распирания в грудной клетке, по-видимому, от слишком большого внутрилегочного давления. При свободной проходимости дыхательных путей повышение давления в трахее до 40—50 см вод.ст. сопровождалось не только ощущением распирания, но и чувством нехватки воздуха.
Некоторые больные на фоне ненарушенной гемодинамики и нормального газового состава и КОС крови жаловались на нехватку воздуха. Можно полагать, что причинами этого были нарушение регионарной вентиляции легких и появление афферентной импульсации из недостаточно раздуваемых участков их.
Наконец, мы неоднократно отмечали, что при перемене респиратора, несмотря на строго одинаковые параметры вентиляции (частота, минутный и дыхательный объем и т. д.), нарушалась адаптация, в связи с чем режим ИВЛ приходилось менять.

Виды нарушений адаптации к ИВЛ.

Ранее [Кассиль В. Л., 1969] нами были выявлены четыре типа «несинхронного дыхания» (рис. 38).
При хорошей адаптации кривые давления (Рт)и объемной скорости движения воздуха (V) в трахее зависели от типа респиратора, растяжимости легких и сопротивления дыхательных путей (см. рис. 38, а). Характер обеих кривых одинаков во всех циклах.
Полное несовпадение ритмов самостоятельного и искусственного дыхания (рис. 38, б) мы наблюдали у больных, находившихся в коматозном состоянии, с глубокой гипоксемией, двигательным возбуждением. При этом Ра0, в условиях ИВЛ было ниже, чем при спонтанном дыхании. Этот тип «десинхронизации» чаще возникал при тяжелой черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения, агональном состоянии, нарушении герметизма присоединительных элементов респиратора, непроходимости дыхательных путей, пневмотораксе.
Распознать несовпадение ритмов легко: больной «борется» с респиратором, частота его дыхания не совпадает с аппаратным, нарастает цианоз, повышается артериальное и центральное венозное давление, усиливается тахикардия. Стрелка манометра, регистрирующего давление в системе больной — аппарат, колеблется хаотически. Этот вид нарушения адаптации самый опасный и труднее всего поддается устранению.
Вставочные вдохи (рис. 38, в) отмечали при относительной гиповентиляции, нарушениях легочного кровообращения. Больные жаловались на ощущение нехватки воздуха, ритм их дыхания был вдвое больше, чем аппаратный, отмечалось, что при отключении респиратора больным дышать легче. При ИВЛ было видно, что в промежутках между искусственными вдохами стрелка манометра отклоняется в сторону отрицательного давления, хотя активный выдох не использовался.
Опережение вдоха (рис. 38, г) появлялось также при гиповентиляции. Распознать это нарушение адаптации можно было только по движениям стрелки манометра: в конце выдоха перед очередным вдохом появлялось небольшое отрицательное давление, во время вдоха положительное давление было неодинаковым в разных циклах. Больные как бы помогали респиратору.
Сопротивление аппарату на высоте вдоха (рис. 38, д) возникало при болевых ощущениях, связанных с растяжением грудной клетки после операций, переломах ребер, сухом плеврите, у больных с невротическими реакциями, иногда после смены респиратора. Нарушение адаптации проявлялось резким, пикообразным повышением давления на высоте вдоха (стрелка манометра «дергалась», иногда несколько раз).

Методы адаптации больного к респиратору.

Большинство практических врачей решает проблему адаптации больного к ИВЛ путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания. Такие же рекомендации даны в работах многих исследователей [Страшнов В. И. и др., 1969- Touchard Р., 1970- Cousin М. Т., Viars Р., 1974, и др.]. Некоторые авторы предлагают применять более мощные респираторы, способные создать скорость газового потока более 1,5—2 л/с [Гейронимус Т. В., 1975- Norlander О. Р., 1968], или временно использовать ручную вентиляцию легких [Юревич В. М. и др., 1965, и др.]. Ю. Н. Шанин и А. Л. Костюченко (1973) рекомендуют искусственно создавать метаболический алкалоз.
По нашему мнению, прежде чем использовать какие- либо способы «синхронизации» больного с аппаратом, необходимо выяснить и по возможности устранить причины плохой адаптации его к респиратору. В этом отношении особенно опасны нарушения адаптации, возникающие не в начале, а в процессе проведения ИВЛ. Как правило, они свидетельствуют о развитии каких-либо осложнений (пневмоторакс, начинающаяся пневмония, падение артериального давления, повышение температуры тела, неисправность респиратора и т. д.).

Рис. 38. Типы несинхронного дыхания при ИВЛ. Объяснение в тексте

Рис. 38. Продолжение.
Естественно, не каждую причину можно устранить достаточно быстро. На подбор правильных параметров ИВЛ требуется несколько минут, на устранение нарушений Периферического кровообращения и метаболического ацидоза могут понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного процесса в легких нужно несколько суток. Дело заключается в принципиальном подходе к проблеме. По нашему мнению, кроме некоторых экстренных обстоятельств, адаптацию больного к ИВЛ нельзя начинать с фармакологического угнетения его дыхания. В противном случае легко создать видимость благополучия (больной не «борется» с респиратором, следовательно, все в порядке), которое на время маскирует нарастающую гиповентиляцию и гипоксию. Отсутствие сопротивления со стороны пациента, у которого угнетено или выключено самостоятельное дыхание, отнюдь не свидетельствует о полной адекватности вентиляции легких метаболическим потребностям организма. Наиболее целесообразным, физиологичным и надежным методом адаптации больного к респиратору является подбор адекватных параметров ИВЛ.
В начале проведения ИВЛ или при «несинхронности» дыхания, возникшем после каких-либо манипуляций (аспирация секрета из дыхательных путей и др.), мы рекомендуем в первую очередь увеличить МОД сначала за счет дыхательного объема, а затем, если это не приводит к быстрой адаптации, учащая дыхание (рис. 39, а). Установив на респираторе МОД, заведомо больший, чем это нужно в данный момент, очень часто удается быстро подавить самостоятельное дыхание больного за счет гипервентиляции. Как только наступит полная адаптация к респиратору, следует уменьшать объем минутной вентиляции, постепенно замедляя этот процесс. При определенной величине МОД у больного возникают самостоятельные дыхательные движения («критическая величина МОД»). Снова, резко увеличив минутную вентиляцию, добиваются «синхронизации» и вновь медленно снижают МОД, но прекращают снижение при МОД на 1 —1,5 л/мин больше «критической величины». Больным, находящимся в сознании, полезно в период привыкания к ИВЛ подавать команды «Вдох!...Выдох!...» в ритме работы аппарата (рис. 39,6).
Целесообразен также временный переход к ручной вентиляции легких (лучше мешком, а не мехом!) (рис. 39, в). При этом в первые 15—30 с врач следует за ритмом дыхания больного, а затем опережает каждый следующий вдох сжатием мешка. Как правило, через 3—5 мин такой ручной вентиляции самостоятельное дыхание больного прекращается. Затем можно, постепенно урежая вдохи и уменьшая их объем, подобрать параметры ИВЛ, соответствующие потребностям больного в данный момент установить эти же параметры на респираторе и перейти на автоматическую ИВЛ.
рис. 39. Методы адаптации больного к респиратору.

1 -  NaHC03- 2 — реополиглюкин- 3 — новокаин- 4 — гепарин, фибринолизин- 5 — ГОМК- 6 — наркотики, HЛA- 7 — релаксанты.
Хотя нарушения адаптации чаще и в большей степени возникают при относительно высоком РаС02, чем при низком РаO2, во многих наблюдениях удается «синхронизировать» больного с аппаратом, создавая ПДКВ, достаточное для снижения альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (рис. 39, г). По-видимому, здесь играет роль уменьшение вентиляционно-перфузионных нарушений в легких (см. ниже).
При неэффективности перечисленных мероприятий Хорошие результаты дает временное применение ВЧ ИВЛ (рис. 39, д), а у больных с обширными воспалительными процессами в легких или «шоковым легким» II—III стадии — сочетанной ИВЛ.
Если сохраняются выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, грубые и трудно устранимые нарушения системного кровообращения и микроциркуляции, то показано внутривенное введение 4—8% раствора гидрокарбоната натрия 200—400 мл и более (в зависимости от степени ацидоза) вплоть до временного создания искусственного метаболического алкалоза. Показано также введение препаратов реологического действия (400 мл реополиглюкин, 500 мл 5% раствора маннитола). При сохранившемся спазме периферических сосудов хороший эффект дает внутривенная инфузия глюкозоновокаиновой смеси (5% раствор глюкозы + 0,25% раствор новокаина в равных объемах) по 200—400 мл и более в зависимости от выраженности спазма. При тяжелых нарушениях микроциркуляции и в отсутствие противопоказаний необходимо применять гепарин (20 000 ЕД в сутки и более), а по показаниям — фибринолизин (20 000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы (рис. 39, е).
При возбуждении больного, не исчезающем после начала ИВЛ (выраженная энцефалопатия), или сохранении болевого синдрома показано введение седуксена по 4 мл внутривенно или оксибутирата натрия  70— 100 мг/кг, а также тщательная местная и проводниковая анестезия. При сильных болях после подбора адекватного режима ИВЛ оправдано внутривенное введение 1—2 мл 2% раствора промедола в сочетании с 2 мл 1% раствора димедрола и даже 1 мл 1% раствора морфина (рис. 39, ж).
Если все указанные мероприятия не обеспечивают быстрой адаптации больного к респиратору (неблагоприятный прогностический признак), приходится вызывать угнетение самостоятельного дыхания. Это достигается внутривенным введением в дозе 1—2 мл и более 1% раствора морфина или омнопона в сочетании с 2 мл 1% раст: вора димедрола, внутримышечным или внутривенным введением тиопентала (гексенал) натрия по 400—600 мг. Наконец, при полной неэффективности указанных средств приходится прибегать к миорелаксантам (рис. 39, з). Следует отметить, что их применяют в первые минуты и часы ИВЛ при:
наличии агонального дыхания, при умирании или в раннем постреанимационном периоде после клинической смерти-
странгуляционной асфиксии и резком двигательном возбуждении больного-
коматозном состоянии при длительном астматическом статусе, когда возникает «ригидный ритм дыхания», обусловленный выраженной гиперкапнией, а быстрое снижение РаСO2 представляет большую опасность для больного.

Таблица 4. Причины и виды нарушений адаптации больных к ИВЛ и методы синхронизации

Кроме того, есть и другие обстоятельства, когда показано применение миорелаксантов. В процессе выхода больного из гипоксической или токсической комы (например, при отравлении барбитуратами или некоторыми транквилизаторами) часто развивается выраженное двигательное возбуждение. При этом углубляется гипоксия. Прекращать ИВЛ в это время крайне опасно, поскольку дыхательная недостаточность, как правило, еще не устранена. С другой стороны, введение каких-либо препаратов центрального действия, устраняющих возбуждение, противопоказано, так как это удлиняет период коматозного состояния. При таких обстоятельствах целесообразно в течение 3—4 ч применять миорелаксанты длительного действия, что облегчает восстановление и нормализацию функций головного мозга в условиях хорошей его оксигенации, которую обеспечивает ИВЛ.
Нарушение адаптации, возникшее в процессе проведения ИВЛ, должно сразу насторожить медицинский персонал и требует проведения тщательного обследования больного (и респиратора) для выявления его причины.
В табл. 4 представлены сводные данные об основных методах «синхронизации» больного с респиратором в зависимости от причины и вида нарушений адаптации.