Реанимационные мероприятия - принципы терапии шока и терминальных состояний

Шок и другие, патологические процессы могут привести к возникновению пограничных между жизнью и смертью (терминальных) состояний, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти. В этих случаях только немедленные общие реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного. Реанимационные начальные мероприятия иногда называют сердечно-легочной реанимацией: они включают массаж сердца и ИВЛ. Общеизвестна первостепенная важность немедленного начала реанимации (период обратимости при наступлении клинической смерти длится 4—5 мин). Лишь в редких случаях смерти на фоне общего охлаждения организма возможно значительное увеличение периода обратимости клинической смерти.
Чрезвычайно важно продолжать работу по обучению населения практическим навыкам первичной реанимации, чтобы оказавшиеся на месте происшествия до приезда медицинского работника могли проводить их. Тем более важно освоить все практические действия, необходимые при реанимации больного, каждым медицинским работником.

Массаж сердца направлен на восстановление кровообращения в условиях неработающего сердца. Восстановление насосной работы сердца и тем самым кровообращения при проведении массажа происходит в результате толчкового сдавливания сердца между передней и задней поверхностями грудной клетки. Показаниями к массажу сердца являются отсутствие пульса на периферических и сонных артериях, расширение зрачков, отсутствие или атональный тип дыхания, резкое побледнение кожных покровов, бессознательное состояние. В условиях стационара не следует дожидаться исчезновения электрической активности сердца, если больной находится на мониторном наблюдении. Электрические комплексы, а также ослабленные тоны сердца и сердечный толчок могут сохраняться при так называемом неэффективном сердце на фоне прекращения периферического кровообращения.
Больной должен быть уложен на твердую поверхность — на пол, землю, твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати неэффективен. Реаниматор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежит на полу, то реаниматор становится на колени, если больной лежит на кровати со щитом — то встает на какую-нибудь подставку. В противном случае реаниматор не сможет использовать силу .тяжести верхней половины своего тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет достичь полной «производительности» массажа сердца.
Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Проксимальную часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками с использованием тяжести верхней половины своего тела реаниматор делает толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5 — 6 см. Следует стараться не давить на ребра во избежание их перелома. Точки делают с частотой 60 в минуту, не допуская перерывов в массаже более чем на 5 с. Одновременно начинают ИВЛ. Соотношение массажных толчков и искусственных вдохов зависит от числа оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12—15 массажных толчков, затем очень быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять быстро делает массаж сердца (12—15 толчков) и так продолжает (до прихода второго реаниматора) в ритме: 12—15 толчков массажа сердца, 2 вдоха, 12—15 толчков, 2 вдоха и т.д. Если реанимацию проводят два реаниматора, то ритм работы другой: 5 — 6 толчков массажа, 1 вдох и т. д.
В течение первых же 30—60 с реанимации следует установить, удается ли с помощью массажа сердца восстановить периферическое кровообращение, т. е. эффективен ли массаж, заменил ли он насосную функцию сердца. Показателями эффективности массажа сердца являются синхронная с массажными толчками пульсация сонных .и периферических артерий, при измерении АД — исчезновение такой пульсации при систолическом давлении не ниже 60 мм рт. ст., постепенное сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие признаки периферического кровообращения. Иногда при высокой эффективности массажа сердца восстанавливаются сознание и дыхание.
Эффективный массаж сердца и ИВЛ позволяют неопределенно долго поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности, дождаться приезда машины скорой помощи, доставить больного в лечебное учреждение, не допустив развития необратимых изменений жизненно важных функций организма. Известно много случаев успешного оживления больных, находившихся в стадии клинической смерти длительное время- во всех этих случаях врачу удавалось поддерживать периферическое кровообращение массажем сердца. Никогда не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание. Однако длительный массаж сердца — тяжелая физическая работа, быстро утомляющая реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно силами 2—3 медицинских работников, что обеспечивает оптимальные условия эффективности массажа при необходимости длительного его проведения (существуют и специальные аппараты для автоматического наружного массажа сердца).
Если закрытым массажем сердца не удается восстановить периферическое кровообращение в течение 1-й минуты реанимации, то должен быть решен вопрос о причинах неэффективности его и приняты необходимые меры. Невозможность с помощью массажа сердца восстановить сердечную деятельность нередко наблюдается при возникновении фибрилляции желудочков, устранить которую можно лишь применяя электрическую дефибрилляцию. Соответствующая аппаратура может быть своевременно доставлена к больному лишь при условии непрекращающейся реанимации. Наиболее частой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является потеря сердечной мышцей тонуса. В таких случаях необходимо внутрисердечное введение препаратов, устраняющих атонию миокарда. Иглой длиной 10—12 см, надетой на шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см от края грудины. Направление вкола иглы строго вертикальное. Следует точно установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда. Только после этого внутрисердечно вводят 0,3—1 мл 0,1% раствора адреналина или норадреналина, разведенного в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Показано также внутрисердечное введение 5—10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция.
Другой частой причиной безуспешности закрытого массажа сердца является наличие острой гиповолемии при тяжелой невосполненной кровопотере, резкой атонии сосудов. При этом только ранняя инфузионная терапия (быстрое устранение гиповолемического состояния) может создать условия для успешной реанимации.

Открытый массаж сердца показан при тяжелой травме грудной клетки, множественных переломах ребер, атонии миокарда, если внутрисердечное введение указанных препаратов не привело к восстановлению периферического кровообращения. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому межреберью, разрез делают по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не поранить межреберную артерию. Длина разреза — отступя 2 см от края грудины, чтобы не пересечь внутреннюю грудную артерию, и до средней или задней подмышечной линии. Сердце сжимают между ладонными поверхностями двух рук или ладонью и ладонной поверхностью I пальца одной руки. Надо избегать сжатия сердца концами пальцев, что сильно травмирует миокард.
Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь восстановления периферического кровообращения в течение 10—15 мин, т.е. если при правильно осуществляемом массаже сердца и ИВЛ пульсация сонных и периферических артерий отсутствует, зрачки остаются расширенными, дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, кожные покровы больного остаются резко бледными или цианотичными.

Искусственное дыхание (более точный термин — искусственная вентиляция легких) при отсутствии технического оснащения проводят экспираторным способом, т. е. вдуванием выдыхаемого реаниматором воздуха в легкие больного. Для улучшения проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают, приподнимая при этом подбородок кверху и выводя вперед нижнюю челюсть. Открыв рот больного, убеждаются в том, что в полости рта нет пищевых масс, скопления крови и др. Если они есть, их надо удалить, ротовую полость протереть. Затем реаниматор через платок, салфетку или непосредственно обхватывает своим ртом приоткрытый рот больного, зажимает рукой его нос и делает максимальный выдох в легкие оживляемого, наблюдая за движениями грудной клетки. Грудная стенка при искусственном вдохе должна приподниматься. Точно так же проводится дыхание изо рта в нос, когда рот больного зажимают, а выдох реаниматор делает в нос оживляемого. Соотношение времени вдоха к паузе для выдоха должно составлять 1:2, при частоте ИВЛ 12—16 в минуту.
Более эффективна ИВЛ с помощью специальных аппаратов, наиболее простым из которых является мешок Амбу с маской и нереверсивным клапаном. Любые аппараты для ИВЛ, доступные врачу, могут применяться при оживлении. Наиболее эффективным способом поддержания проходимости дыхательных путей при ИВЛ является интубация трахеи. Техника интубации трахеи должна быть освоена каждым врачом. Целесообразно предварительно научиться выполнять эту процедуру на манекене, в анатомическом театре или под руководством специалиста (анестезиолога, реаниматолога). Для интубации трахеи необходимы ларингоскоп с осветительным устройством, набор интубационных трубок с надувными манжетами, соединительный элемент для подключения интубационной трубки к устройству для ИВЛ. Можно через нее проводить ИВЛ и экспираторным способом — ртом в трубку.
Для осуществления интубации больного укладывают на спину (техника интубации на боку сложнее), клинок ларингоскопа вводят в рот, оставляя язык слева от клинка. Клинок под контролем зрения продвигают до основания надгортанника. При этом изогнутый клинок концом вводят между корнем языка и надгортанником, а прямым клинком захватывают надгортанник. Затем, стараясь не давить на зубы больного, отводят надгортанник кверху, смещая клинок ларингоскопа в направлении вверх и к ногам больного, при этом в поле зрения оказывается голосовая щель. Под контролем зрения в голосовую щель вводят интубационную трубку, продвигая ее конец в трахею на 5 — 7 см, так как этого достаточно, чтобы надувная манжета скрылась за голосовыми связками. Трубку подсоединяют к аппарату и делают пробный вдох, чтобы убедиться в правильном положении трубки. Признаки попадания интубационной трубки в пищевод: отсутствие видимых движений грудной клетки и дыхательных шумов при вдохе, выбухание области желудка при продолжающихся попытках вентиляции.
Убедившись в правильном стоянии трубки, ее обязательно фиксируют к голове больного во избежание выпадения или проскальзывания на слишком большую глубину в дыхательные пути. При проскальзывании трубки происходит перекрытие бронха. Для фиксации в области выхода трубки изо рта трубку обвязывают полоской марли (завязывают ее вокруг трубки двумя узлами), концы полоски завязывают вокруг шеи больного. Чтобы больной впоследствии не пережал трубку зубами, рядом с трубкой в рот вводят распорку (свернутая марлевая салфетка диаметром 3—4 см, воздуховод), которую обязательно надо привязать к интубационной трубке марлевой полоской.

Видео: терминальные состояния