Сердечная реанимация - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Видео: Интенсивная терапия

Глава 18 СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Ф. Дюбулоз (F. Dybouloz)
МАССАЖ СЕРДЦА
Массаж сердца является паллиативным терапевтическим методом, предназначенным для поддержания постоянного кровообращения во время его остановки. Массаж сердца должен обеспечить как можно более полное опорожнение желудочков и их наполнение Поэтому его эффективность зависит от следующих факторов:

1. достаточной компрессии;
2. хорошего возврата венозной крови к сердцу;
3. наличия некоторого тонуса миокарда.

Видео: сердечно - легочное реанимация (СЛР)

Сила необходимого давления и оптимального сдавления должна быть достаточной, чтобы получить пульс на бедренной артерии и обратное развитие других признаков прекращения кровообращения (расширение зрачков, цианоз и т. д.) В настоящее время применяется два метода массажа сердца: прямой массаж при открытой грудной клетке и более новый — закрытый массаж сердца.
ЗАКРЫТЫЙ массаж сердца
Этот способ массажа сердца был предложен в 1960 г. Lude, Kouvenhoven и Knicker-Bocker.
Принцип массажа очень простой и достаточно эффективны», поэтому в настоящее время является самым распространенным методом.
Он основан на том, что масса желудочков, поддерживаемая в средостении перикардом и крупными сосудами, может сдавливаться между позвоночным столбом и грудиной, благодаря гибкости грудной клетки.
Эта методика не лишена опасности для больного. Она требует особого положения больного и координации действий реаниматора или реаниматоров.
Положение больного
Для того чтобы позвоночный столб оказал достаточное сопротивление массажу, больного надо уложить на твердую поверхность. Поэтому перед началом массажа больного необходимо переложи™ на специальную кровать с деревянным щитом или на землю.

Рис. 31. Наружный массаж сердца.
Чтобы обеспечить достаточное кровообращение мозга и сердца,
больного по возможности укладывают в положение Тренделенбурга под углом до 10°.
Некоторые авторы предлагают дополнить это положение сдавливанием брюшной аорты над лонной костью или брюшным противодавлением, чередующимся с давлением на грудину.
Положение реаниматора
Находясь с правой стороны от больного, реаниматор накладывает ладонь левой руки на нижнюю треть грудины, тыльной стороной левой руки прижимает правую руку. Сдавление сердца производят строго по средней линии тела (рис. 31).
В этом положении реаниматор использует кроме кистей рук массу своего тела, производя короткое, энергичное и резко сбрасываемое давление. Оно должно вызывать прогибание грудины на 3—4 см и повторяться с частотой 60 компрессии в минуту
Возможные проблемы
Проблемы дыхания. Закрытый массаж вызывает небольшую легочную вентиляцию, явно недостаточную для обеспечения необходимой оксигенации. Поэтому массаж всегда сопровождается искусственной вентиляцией легких, которую надо чередовать в соотношении 3—4 компрессии на один дыхательный цикл.
Проблема усталости. Закрытый массаж сердца является тяжелым физическим трудом, который не должен продолжаться более 10—15 мин одним и тем же лицом, так как за пределами этого времени эффективность массажа уменьшается, а возникновение несчастных случаев увеличивается.
Осложнения. Неправильная оценка эффективности, связанная с отсутствием пульса на бедренной артерии, исходит чаще всего от неправильного положения рук и недостаточного или беспорядочного надавливания.
Перелом ребер, грудины является результатом неправильной техники. Массаж должен быть «грудным», а не реберным и поэтому сугубо срединным, а не над предположительным расположением массы сердца.
Другие травмы. Повреждение печени, селезенки, элементов пищеварительного канала также являются результатом технических погрешностей.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием является тампонада перикарда (массаж вызывает разобщение наполнения сердца), поэтому вначале необходимо освободить перикард, а затем уже производить массаж, если в этом есть необходимость.
Относительные противопоказания:

Видео: Базовая сердечно-легочная реанимация

1. потеря эластичности грудной клетки в результате перелома ребер не позволяет обеспечить эффективный массаж и создает опасность травмы миокарда;
2. пневмоторакс, который требует одновременного выкачивания газа из полости плевры и массажа.

Варианты проведения массажа
У новорожденного массаж проводят двумя пальцами, у ребенка грудного возраста — одной рукой, у взрослого с ригидной грудной клеткой массаж проводят со значительным усилием (опасность переломов при этом большая, несмотря на квалифицированное его проведение).
«Аппараты для массажа» состоят из поддона, который помещается под спину больного, и поршня с регулируемым ходом (работает от сжатого воздуха). Они пока еще не нашли широкого применения, хотя и имеют некоторые преимущества, такие как регулярность массажа и отсутствие ограничения во времени. При хорошей настройке они позволяют производить массаж на протяжении длительного времени, особенно при транспортировке.
КОЛЕБАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Эту методику часто путают с закрытым массажем сердца. С ее помощью осуществляется механическое возбуждение сердца путем поколачивания грудины. При некоторых обстоятельствах (предсердно-желудочковая блокада с нарушениями Stockes — Adams) достаточно бывает колебаний грудной клетки для поддержания деятельности сердца.

Закрытый массаж сердца часто рассматривается как простая и безопасная реанимационная операция. Чрезвычайно эффективный при наличии показаний и проведении его опытным персоналом он становится опасным при несвоевременных показаниях и когда за это берутся малоопытные люди.
ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА
Открытый массаж сердца можно проводить двумя путями.
Торакальный путь. Производят торакотомию по IV или V межреберью слева, вскрывают перикард, правой рукой охватывают желудочки таким образом, что большой палец располагается на передней, а остальные — на задней стенке желудочков, и производят сжатие с ритмом 60 в одну минуту.
Брюшной путь. Трансдиафрагмальный массаж менее эффективный, но может `быть полезным в брюшной хирургии.
Таким образом, имеется три метода массажа сердца, назначения которых в настоящее время хорошо определены- колебание грудной клетки при предсердно-желудочковой блокаде, внутренний массаж сердца при остановке кровообращения во время операции, когда у хирурга сердце находится прямо «под рукой», закрытый массаж сердца во всех остальных случаях. Его преимущество перед массажем при открытой грудной клетке бесспорно.
ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ
Под этим термином объединены две методики с применением электрического тока при некоторых сердечно-сосудистых реанимациях: электрошок и электрокардиостимуляция.
ЭЛЕКТРОШОК (КАРДИОВЕРСИЯ, ИЛИ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ)
Этот вид электротерапии появился недавно — в 1966 г. Он служит для осуществления полного и мгновенного разряда на сердце, позволяющего синусно-предсердному узлу возобновить свою роль ритмичного стимулятора деятельности сердца. Искровое электролечение осуществляется посредством двух электродов (15 и 20 см в диаметре), покрытия которых смазывают токопроводящей пастой и прикладывают один в области грудной клетки, другой — в области верхушки сердца. К ним подается иногда переменный ток в течение 0,04—0,15 с напряжением от 300 до 1200 В. Более часто применяется постоянный ток, получаемый путем разрядки конденсатора (от 3000 до 5000 В в течение нескольких миллисекунд). При необходимости разряды могут быть повторены, но при этом больной должен быть «изолирован» от аппаратуры и персонала.
В ургентных случаях искровая электротерапия предписывается при двух типах нарушения ритма: желудочковой фибрилляции и некоторых желудочковых тахикардиях, вызывающих остановку сердца.
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
Этот вид электротерапии предназначен для временного улучшения предсердно-желудочковой проводимости. Электрокардиостимуляция осуществляет прерывистую равномерную стимуляцию миокарда, вызывая тем самым его сокращение. Существует два метода электрокардиостимуляции:

1. наружная стимуляция посредством электродов, накладываемых на грудную клетку и соединенных с генератором. Она вызывает неприятное ощущение у больного, малонадежная, временная и применяется в крайних случаях;
2. внутренняя стимуляция может быть временной и постоянной. Возбуждение миокарда осуществляется посредством «эндополостного» зонда, вводимого через вену (плечевую, подключичную или яремную) до полости правого желудочка, введение осуществляется под контролем рентгена. Для этого применяются «плавающие» зонды, движущиеся под действием тока крови.

Зонд присоединяют к наружному стимулятору или ритмическому стимулятору сердечной деятельности, который может быть имплантирован под кожу.