Анестезия - сон - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Видео: Вводная анестезия севофлураном и интубация трахеи

II
ЧАСТЬ
АНЕСТЕЗИЯ
Глава 7 СОН
Ж. Бимар (J. Bimar)
Знание механизмов физиологического сна для анестезиолога- реаниматолога имеет огромное значение, так как, кроме проведения наркоза, в его функцию входит выведение больных из коматозного состояния различной этиологии.
Исследование электрической деятельности мозга позволяет выявить три основных состояния, через которые в физиологических условиях проходит мозг: пробуждение, классический сон, или сон с медленными волнами, и парадоксальный сон, или сон с бредовой деятельностью.
Устройство нервной системы позволяет объяснить механизм состояния бодрствования и сна.
Устройство центральной нервной системы. В основе ее три главных принципа: специфичность, локализация и порядок подчиненности.
Первый принцип включает специфичность рецепторов сенсорных путей, сенсорных корковых и моторных подкорковых зон, двигательных путей и регулирующих систем.
Второй принцип — точная локализация, так как каждая зона имеет свое назначение и соблюдается точное соматическое сенсорное представительство.
Третий принцип — функциональная классификация последовательных этажей:

1. конечный мозг или кора — верхний этаж с важными функциями (восприятие, внимание, ассоциация, запоминание, волевая моторика);
2. промежуточный мозг с таламусом — специфическое и неспецифическое реле для коры, гипоталамус — местонахождение представительств эмоций, нейроэндокринного контроля и терморегуляции;
3. средний мозг и мост — местонахождение определенной дифференциальной деятельности и интеграции совокупности интеро- и экстероцептивных восприятий на уровне ретикулярной формации;
4. продолговатый мозг — центр управления основных жизненных функций (дыхания и кровообращения).

Активирующая система. Ее деятельность нацелена, главным образом, на мезенцефальную ретикулярную формацию. Речь идет о сплетении нервных волокон и большом числе клеток разных размеров. В основе ретикулярной формации лежит две «системы»: нисходящая, облегчающая индуцирование двигательного ускорения, и восходящая, активирующая система, деятельность которой заключается в активации коры большого мозга.
Действительно, как показали опыты с пересечением восходящих путей, возбуждение коры вызывается не только поступлением в нее прямых импульсов, но и коллатерально по восходящим путям ретикулярной формации.
Таким образом, прямые сенсорные пути проецируют диффузную активность передней ретикулярной формации среднего мозга, которая получает импульсы по коллатералям не только от специфических сенсорных, но и от спинно-ретикулярных путей. Следовательно, контроль, осуществляемый ретикулярной формацией, распространяется не только на кортикальную и двигательную, но и на вегетативную сферу.
Эти формации способны модулировать интенсивность информации. Активирующая система включена в совокупность регулирующих систем, которые стабилизируют ее собственную деятельность.
Различные активирующие импульсы, исходящие от многочисленных рецепторов, классифицируются следующим образом:

1. экстероцептивные, исходящие из внешней среды (осязание, зрение, слух);
2. проприоцептивные, исходящие от разных тканей, анализирующие реакции по отношению к внешней среде: положение тела, равновесие (мышцы, сухожилия, полукружные каналы);
3. интероцептивные, исходящие от внутренних органов, в частности от хеморецепторов блуждающего нерва и чревных ветвей;
4. корковые — интенсивная психическая деятельность и даже воля мешают наступлению сна.

Видео: Анестезия. Анестезиологическое пособие в клинике Свой Доктор.

Гуморальное действие. Кроме активирующих импульсов, которые выражаются нервными сигналами, существуют разновидности активации, совершенно не зависящие от синаптических отношений ретикулярной системы.
Изменения внутренней среды и кровообращения головного мозга могут прямо возбуждать нейроны ретикулярной формации. Речь, главным образом, идет об адреналине и углекислом газе, повышение содержания которых в циркулирующей крови вызывает усиление возбуждения, устанавливая тем самым взаимосвязь между симпатической регуляцией и жизнью. Эта взаимосвязь дополнена воздействием ретикулярной стимуляции на совокупность вегетативных функций (сердечно-сосудистой, дыхательной, зрачковой, эндокринной).
Тормозящие импульсы. Эта система активации также модулируется совокупностью дезактивирующих импульсов (схема 13).
Они исходят из артериальных барорецепторов, стимуляция которых замедляет кортикальную деятельность, терморецепторов и коры, которая постоянно тормозит деятельность ретикулярной формации, особенно при резкой интенсификации кортикальной деятельности,— это дезактивирующая нисходящая кортикальная система.
Схема 13. Проведение сигналов на уровне ретикулярной формации

Следовательно, сон является результатом изменения равновесия между активирующей и тормозящей системами.
Пассивное торможение объясняется прекращением экстероцептивных (темнота, тишина, тепло), проприоцептивных (расслабление мышц, горизонтальное положение) и интероцептивных (спихический покой) импульсов, поддерживающих деятельность ретикулярной системы.
Но активные механизмы, антагонисты системы бодрствования, по-видимому, существуют, в частности в точке раздела гуморальных и метаболических влияний. Локализация ядра одиночного пучка, стимуляция которого вызывает усыпление, подтверждает этот тезис.
Биохимический подход к функциональной деятельности центральной нервной системы дополняется и подтверждается предыдущими нейроанатомо-физиологическими данными.
Современные результаты этих исследований позволили связать некоторые структуры и их взаимоотношения с нейрофизиологическим проявлением;

1. кортикальное пробуждение (ЭЭГ) может обусловливаться норадреналином, поступающим от нейронов задней части ретикулярной системы;
2. сон с медленными волнами может быть вызван серотонином, поступающим из ядер средней линии;
3. парадоксальный сон может зависеть от норадренергических ядер серого вещества.

Данные изучения механизмов сна широко используются в анестезиологии. Нейрофизиологическое изучение объясняет суть действия большого числа применяемых веществ. Снотворные, например, вызывают кортикальный сон с медленными волнами на ЭЭГ такого же типа, как и физиологический сон, но при этом к коре, ретикулярной формации и вегетативной системе продолжают поступать сенсорные импульсы. Точка приложения анальгетиков и нейролептиков позволяет лучше выявить их роль в современной анестезиологии. Биохимические исследования позволяют, благодаря познанию метаболизма нейрогормонов и ферментативного действия лекарств, лучше определить механизм их действия.
Известно, например, что натрия оксибутират незначительно влияет на эндогенное содержание норадреналина или серотонина, вызывает значительное увеличение допамина. Это позволяет понять характер вызываемого им сна.