Тампонада - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 37 ТАМПОНАДА
И. Лувилль (Т. Louville)
Тампонада является «последствием затруднения расширения желудочков в диастоле» (Starling) в результате воздействия выпота под давлением в перикарде.
Сдавление сердца зависит от давления внутри перикарда. Это происходит скорее всего от времени образования выпота, чем от его количества. Очень обильный, но медленно образующийся выпот дает перикарду возможность расширяться, и в связи с этим он может оставаться скрытым.
Во время образования выпота вначале затрудняется диастолическое расширение, увеличивается давление при заполнении правого сердца (венозное, давление в ушке и диастолическое давление правого желудочка). Разность давлений создает условия для уравновешивания, отражая уменьшение объема наполнения, начиная с которого систолическое давление правого и левого желудочков начнет снижаться. Параллельно с этим периферическое артериальное сужение сосудов будет стремиться уменьшить падение системного давления- тахикардия будет уменьшать снижение минутного объема сердца. Адиастолия появляется тогда, когда эти компенсаторные механизмы становятся не эффективными.
ДИАГНОЗ
При острой тампонаде на первый план выступают два признака: кол папе, связанный с давлением, который прогрессивно усугубляется, и значительное повышение ЦВД, которое часто превышает 1,96 кПа (20 см вод. ст.) (это измерение трудно осуществить с точностью, так как все признаки усугубляются при переходе от сидячего в лежачее положение вследствие перераспределения массы крови).
Больной встревожен, сидит часто согнувшись вперед, резко выраженное диспноэ. К бледности присоединяется цианоз, конечности олодные. Шейные и все поверхностные вены набухшие. Боль в грудной клетке непостоянная. При выслушивании определяется тахикардия и приглушенность тонов сердца, иногда шум трения перикарда.
Печень увеличена при пальпации, болезненная. Возможны липогимия и обморок, особенно при перемене положения. На ЭКГ признаков инфаркта миокарда и легочной эмболии нет.
Без декомпрессии перикарда, являющейся единственно эффективным лечением, развитие болезни приводит к необратимому шоку.
При подострой тампонаде указанные признаки выражены слабо. Диспноэ постоянное, артериальная гипотензия умеренная, пульс парадоксальный (уменьшение пульса при вдохе), гепатомегалия, набухание шейных вен, в клинической картине преобладают отек и олигурия.
Электрокардиограмма показывает низкий вольтаж на всех отрезках, особенно на отрезке QRS, наблюдается картина генерализованного подэпикардиального поражения, за которым следует картина подэпикардиальной ишемии.
На рентгенограмме отмечается увеличение тени сердца со смещением вправо и сужение талии. При увеличении контрастности можно различить пульсирующую тень сердца от остального непульсирующего затемнения. Картина легких зависит от этиологии.
Подтвердить перикардиальное происхождение нарушений кровообращения довольно сложно. Кроме контекста, в постановке диагноза помогает, главным образом, ЭКГ- в остальных случаях необходимо прибегать к катетеризации и даже ангиографии, чтобы исключить миокардит, инфаркт миокарда, легочную эмболию или разрыв аорты.
Нередко только после пункции с эвакуацией содержимого можно установить причину.
Развитие туберкулезных перикардитов до применения антибиотиков нередко было причиной тампонады.
Тампонада в результате уремического перикардита не должна больше быть признаком синдрома болезни Брайта- чаще всего внепочечному очищению должен предшествовать хирургический дренаж.
Опухоль перикарда может сопровождаться перикардитом. Чаше всего тампонада является результатом кровотечения из опухоли внутрь перикарда.
Геморрагические перикардиты любого происхождения (инфаркт, разрыв аневризмы, опухоль, нарушение нормального состава крови, травма, осложнение катетеризации) вызывают или внезапную смерть, или тампонаду, исход которой решает чаще всего хирургическое вмешательство. Иногда гемоперикард возникает во время воспалительных перикардитов при лечении антикоагулянтами.
ЛЕЧЕНИЕ
Каким бы ни было основное лечение перикардита, тампонада требует срочной декомпрессии путем пункции или хирургического дренажа.
Пункция таит в себе некоторые опасности: повреждение внутренней грудной артерии, которая проходит на расстоянии 1,25— 2,5 см от левого края грудины на уровне IV—V межреберного промежутка- повреждение коронарной артерии, вызывающее гемоперикардит, превращается вскоре в сдавливающий- повреждение желудочка наблюдается чаще в случае сращения перикарда, оно более опасное в области правого желудочка- изолированный экссудат может дать «белую пункцию», и, наконец, не исключена опасность инфицирования.
Если жидкость при пункции кровянистая, но не сворачивается, то это доказывает, что она происходит из перикарда.
Возможно несколько видов пункции перикарда.
Эпигастральный путь Marfan: больному в полусидячем положении под местной анестезией делают пункцию длинной иглой, установленной на самом острие мечевидного отростка, как только игла пройдет через слой кожи, ее надо оттянуть назад, чтобы она прошла параллельно задней поверхности грудины.
Передние пути слева: больному в положении сидя делают пункцию в V или VI межреберье у края грудины или отступя от нее на 1 см. Как только игла пройдет межреберье, она направляется несколько вверх и кнутри.
Хирургическим путем дренаж осуществляют переднебоковой торакотомией со вскрытием плевры или через мечевидный путь, который позволяет осуществить дренаж перикарда без вскрытия плевры. В большинстве случаев предпочитают второй путь — как более безвредный. Опасность и срочность лечения тампонады требуют в случае необходимости после пункции и откачивания содержимого перевозки в реанимационной машине в отделение сердечной хирургии, где наблюдение и лечение осуществляются в лучших условиях.
