Поднятие, транспортировка и обращение с ранеными или тяжелобольными - неотложная терапия, анестезия и реанимация
IY
ЧАСТЬ
ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОЙ помощи
Глава 25
ПОДНЯТИЕ, ТРАНСПОРТИРОВКА И ОБРАЩЕНИЕ С РАНЕНЫМИ ИЛИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ
К. Дебрас (С. Debras)
Проблемы, присущие подбиранию, манипулированию, переноске на носилках и перевозке раненых и тяжелобольных, встают все чаще и чаще перед врачами скорой помощи и особенно перед анестезиологами-реаниматологами. Ушло то время, когда реаниматолог ждал в операционном зале привезенного тяжелораненого или больного с мыслью «будь что будет».
Ухудшение состояния травмированного или больного в результате допускаемых ошибок как во время первичной перевозки (осуществляемой иногда простыми людьми), так и на уровне приемного отделения больницы (палата скорой помощи с одним носильщиком) заставило анестезиолога вначале выходить из операционного блока, чтобы принять больного на этаже палаты скорой помощи, а затем, в настоящее время, ехать за больным на место происшествия или к нему домой.
Возникающие при этом практические задачи заставляют врачей, ответственных за подбирание, освобождение и перевозку больных, овладеть техникой, которая до последнего времени применялась только вне больницы.
Мы последовательно рассмотрим несколько технически* принципов и приемов подбирания, извлечения из транспортного средства и перемещения пострадавшего на носилки.
Подбирание и транспортировка травмированного и тяжелобольного всегда должны происходить после клинического обследования, позволяющего получить первые сведения, чтобы не ухудшить состояние раненого. От того, как производится подбирание или освобождение пострадавшего, может зависеть его жизнь.
Каждое перемещение больного должно осуществляться совместными усилиями целой бригады (в достаточном количестве), действия которой отработаны. Так как трудно организовать бригады, которые бы все время работали вместе, то необходимо проводить тренировки и точно усвоить основные элементы с неизменной последовательностью движений с таким расчетом, чтобы каждый член бригады в нужный момент мог осуществлять дополнительные действия.
Задача состоит в том, чтобы положить больного на носилки или приспособленные средства без его активного участия, чтобы избежать ухудшения состояния пострадавшего. Этому должны предшествовать мероприятия, направленные на подготовку пострадавшего к перемещению и соответствующие его состоянию. Они включают боковое положение пострадавшего, остановку наружного кровотечения (прижатием, тугой повязкой), повязку на рану или фиксацию перелома- при необходимости проводят венепункцию (катетер), интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких.
НОСИЛКИ
Трудно предусмотреть единую модель носилок и приспособлений для перевозки. Некоторые модели носилок были разработаны французским Обществом стандартизации (AFNOR). Это касается стандартизированных складных носилок без изголовья, которые в рабочем состоянии (туго натянуто полотно) представляют хорошую твердую плоскость (рекомендация NFS 90 311, декабрь 1961). Некоторые модели имеют выдвижные ручки, что позволяет помещать их в небольших машинах.
Однако постепенно появилось другое понятие: подставка-носилки, на которые можно класть больного. Это устройство позволяет легко перемещать раненого с одних носилок на другие, с носилок на рентгеновский стол или на кровать. Существует много носилок из брезента или типа Sicard и Mans, которые в общем имеют положительные стороны (при наличии некоторых недостатков относительно возможности фиксаций при различных перемещениях). В настоящее время обобщается применение приспособлений, состоящих из герметической оболочки, заполненной маленькими расширенными шариками из полистирена (система Loeb-Hoederle, приспособленная М. Сага). Этот матрац принимает форму тела и затвердевает вокруг пострадавшего по мере того, как создают вакуум внутри (рис. 35), следовательно, необходимо придать ему 
Рис. 35. Матрац-чаша (вид на разрезе поспе удаления воздуха, по
Cara, Poisvert).
форму по бокам (а не на концах). По мере того как образуется пустота, больной лежит в настоящей "чаше", пропускающей рентгеновские лучи. Совокупность «матрац-чаша-пострадавший» можно перемещать на другие носилки, ничуть не беспокоя больного.
Образование таким образом одного целого «раненый-носилки-» должно осуществляться на месте несчастного случая и продолжаться до шоковой палаты, даже до операционного блока, проходя через рентгенкабинет.
ПОДБИРАНИЕ РАНЕНОГО С ЗЕМЛИ
Носилки для раненого должны быть приготовлены заблаговременно, т. е. разложены одеяло или лучше матрац-чаша, веревки которого проведены через каждую ручку носилок. Манипуляции с раненым должны координироваться главным из бригады, который дает приготовительные и исполнительные распоряжения, например: «Осторожно приподняли!», «Поднимайте!».
Беспокоить раненого надо как можно меньше, в частности, бригада должна соблюдать принцип оси голова — шея — туловище и горизонтальное положение. Наконец, в особых случаях, при подозрении на перелом позвоночного столба необходимо осуществлять все действия с вытяжением. Это значит, что один из оказывающих помощь поддерживает затылок и подбородок, другой — лодыжки, и оба тянут по оси тело таким образом, чтобы позвоночный столб находился в состоянии вытяжения. Укладывание больного на носилки выполняется по общему правилу. Носилки подводят под раненого или ставят боком около него. При этом должно быть минимум три участника (без проведения вытяжения), а при необходимости вытяжения — четыре.
ОПИСАНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ОСНОВНЫХ СПОСОБОВ
При отсутствии подозрения на травму позвоночного столба способ переноски зависит от количества членов бригады и топографии места происшествия.
Способ с тремя членами бригады (2+1), рис. 36. Этот способ требует широкого доступа по крайней мере с двух сторон.
Два члена бригады становятся рядом с пострадавшим, третий с противоположной стороны. Они стоят на одном колене, а другое согнуто под прямым углом. По команде: «Приготовиться!» санитары подводят предплечья под пострадавшего и отвечают: «ГотовыЬ: Предплечья должны находиться на таком уровне, чтобы самая большая несущая площадь находилась ниже таза пострадавшего Третий санитар, находящийся на противоположной стороне, подкладывает одно предплечье под грудную клетку и другое — под ребра.
Рис. 37. Способ «нидерландский мост» (пострадавший на спине) (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд.
Flammarion): а — расположение реаниматоров и их рук для опор 1- б — положение реаниматоров при поднятии пострадавшего. 
Рис. 36. Способ «ложка» (2+1) (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд.
Flammarion): а — положение реаниматоров и их рук для опори (три реаниматора)- б — положение поднятого пострадавшего.
По команде. «Готовьтесь к поднятию!», «Поднимайте!» пострадавшего поднимают и укладывают на предплечья и колени первых двух санитаров (рис. 36,6). В то же время третий санитар укладывает носилки под пострадавшего и помогает его укладывать по команде: «Внимание!», «Кладите!».
Боковой мост с передачей, так называемый «нидерландский мост» (рис. 37). При этом способе необходим широкий доступ к пострадавшему хотя бы с одной стороны. Если необходимости в вытяжении нет, этот способ требует только трех санитаров. Носилки устанавливаются сбоку от пострадавшего. Санитары становятся над пострадавшим, положение их нижних конечностей одинаково при любом положении последнего. Санитары, стоящие по краям, фиксируют лодыжками ручки носилок, а санитар, расположившийся в центре, ставит ногу на отдаленное древко носилок. Колени у санитаров согнуты, спины прямые.
Следующее действие состоит в подведении предплечий под затылок, спину, талию и нижние конечности пострадавшего. По команде «Подготовиться к поднятию!», «Поднять!» поднимают всего пострадавшего и перемещают боком над носилками. Принцип поднятия такой же, как и в случае, когда пострадавший находится в боковом положении безопасности. Санитар, находящийся в центре, может использовать для поднятия пострадавшего скрученную у тела одежду.
Поднятие способом «ложка» (рис. 38). Этот способ может быть применен только в том случае, если подход к пострадавшему возможен только с одной стороны, и требует трех санитаров.
Все трое становятся рядом с пострадавшим на одно колено, другое сгибают под прямым углом.
Последовательность движений сводится к тому, чтобы положить пострадавшего на колени санитаров по команде: «Внимание для подъема!», «Поднимаем!», потом прижать его к груди («Прижимайте!»), подняться («Поднимайтесь!») и перенести на носилки, расположенные как можно ближе к пострадавшему. При укладке на носилки движения производят в обратном порядке.
Способ с четырьмя или пятью санитарами. Речь идет о так называемых способах «моста» или «улучшенного моста».
Рис. 38. Способ «ложка (по Н Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд.
Flammarion): а — расположение рук реаниматоров- б — положение реаниматоров и пострадавшего после поднятия. 
Рис. 39. Способ мост (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и Методы реанимации» — изд. Flamimarion):
а — расположение реаниматоров и рук для опоры- 0 — положение реаниматоров и пострадавшего во время поднятия.
Эти способы требуют широкого доступа к пострадавшему. Носилки ставят у головного конца пострадавшего. Санитары с раздвинутыми ногами становятся над ним. Санитар у головы помещает одну руку под затылок, другую — между обеими лопатками, санитар в
Рис. 40. Способ «улучшенный мост» (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд. Flammarion):
а — расположение реаниматоров и рук для опоры- б — положение во время вытяжения.
центре подводит предплечья под поясницу и сцепляет пальцы. Последний санитар подводит предплечья под верхнюю часть бедер и икры. Когда все санитары готовы, отвечают: «Готовы!» и ждут приказа: «Внимание для поднятия!», «Поднимайте!». Они приподнимают пострадавшего на несколько сантиметров, и четвертый санитар подводит носилки под пострадавшего (рис. 39). При наличии еще одного человека его роль заключается в том, чтобы поддерживать голову пострадавшего в горизонтальном положении (одна рука под затылком, другая на лбу) (рис. 40).
В случае необходимости и при подозрении на травму позвоночного столба этот способ может быть изменен. При этом санитары, находящиеся у головы и ног, должны обеспечивать вытяжения (рис. 41). Способ «нидерландский мост» можно также применять с вытяжением (рис. 42).
В общем подбирание пострадавшего с земли не вызывает затруднений у опытной бригады. Тем не менее необходимо соблюдать некоторые основные правила:
- движения должны быть координированы, соответствовать команде и усвоены всеми членами бригады по оказанию помощи, но не врачами;
- между головой и тазом располагают максимальное количество рук;
Рис. 41. Способ улучшенного моста с вытяжением у пострадавшего, находящегося без сознания (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд. Flammarion).
Рис. 42. Способ «нидерландский мост» с вытяжением при участии четырех реаниматоров (по Н. Chassaigne «.Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд.
Flammarion).
- правильное положение санитаров, колени которых должны быть преклонены, а спина прямая;
- избежание резких движений;
- поддержание постоянного горизонтального положения пострадавшего;
- проведение вытяжения при подозрении на травму позвоночного столба;
- при любом поднятии больного с подключенными к нему трубками (перфузия, искусственная вентиляция и т. д.) они должны быть выведенными за пределы ног санитаров;
- при проведении искусственной вентиляции легких ее можно прекратить на несколько секунд во время перемещения пострадавшего, а затем продолжить, удерживая маску или интубационную трубку у лица.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО ИЗ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
По мере того как врач стал выезжать на место происшествия, извлечение пострадавшего из транспортного средства стало более безопасным. При этом необходимо знать основные принципы тем, 
Рис. 43. Срочное извлечение пострадавшего (при пожаре в транспортном средстве) одним реаниматором (по Н. Chassaigne «Оказание помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд. Flammarion).
кто руководит действиями. Соблюдение прямолинейной оси голова — шея — грудная клетка является одним из главных условий.
В зависимости от того, имеется ли внезапная опасность (пожар), необходимо рассмотреть два противоположных случая.
При непосредственной опасности (например, загорание транспортного средства) необходимо как можно быстрее извлечь пострадавшего и положить его на землю или носилки. При открытой двери санитар снимает ноги раненого с педалей и приводит наружное предплечье к животу. Затем заводит одну руку за спину пострадавшего и захватывает его руку. Другую руку он проводит под мышки пострадавшего, прижимая его к своему плечу. Санитар поворотом подтягивает пострадавшего до проема двери, крепко поддерживая его и избегая резких движений головы вперед или набок (рис. 43).
Для того чтобы положить пострадавшего на землю или носилки, санитар становится на колени и отклоняется в сторону, когда пострадавший ложится на землю.
Желательно иметь при этом второго санитара, который на первом этапе оказывает помощь при повороте, поднимая ноги, а на втором этапе помогает нести пострадавшего.
При отсутствии непосредственной опасности извлечение пострадавшего должно осуществляться бригадой с точной координацией всех движений. Вытяжение и поддержание осуществляется двумя санитарами за голову и ноги.
Носилки устанавливают по продолжению сидения, на которое вначале положили пострадавшего (рис. 44).
Рис. 44. Установление носилок между ног реаниматора, осуществляющего вытяжение головы (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд. Flanimarion). 
Рис. 45. Извлечение пострадавшего за его одежду с вытяжением (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» и «Методы реанимации» — изд.
Flammarion).
Рис. 46. Установление носилок на уровне сидения автомобиля (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» Методы реанимации» — изд.
Flammarion).
Рис 47. Извлечение пострадавшего одним из способов типа тожка» (по Н. Chassaigne «Оказание первой помощи при дорожных происшествиях» (Методы реанимации» — изд. FlammaTion): конец первого приема — пострадавшего укладывают в центре выхода, голова осторожно запрокинута- другие реаниматоры становятся по бокам и подводят предплечья под пострадавшего (вытяжение за ноги не показано).
Другие санитары поднимают пострадавшего за скрученную одежду (рис. 45, 46) или подводят свои предплечья под грудную клетку, поясницу, нижние конечности, так, как при поднятии способом «ложка» (рис. 47).
Пострадавшего подают на носилки «скачками» по команде: «Давайте!», «Стоп!».
Другие, более комплексные способы применяются, когда больного нельзя извлечь через дверцу и состоят, в частности, в том, что вырезается крышка или одна сторона транспортного средства и пострадавшего извлекают через верх, лежа, в состоянии вытяжения голова — ноги.
ПЕРЕНОСКА НА НОСИЛКАХ
Переноска на носилках должна подчиняться простым правилам:
- больной на носилках должен лежать головой вперед по ходу санитаров, за исключением больных, находящихся на искусственной вентиляции легких;
- носилки всегда должны быть в горизонтальном положении независимо от рельефа местности;
- избегать «рывков» при остановке, опускании на землю или тряске, когда санитары идут не в ногу;
- по возможности носилки ставят на каталку достаточной высоты;
- при любых обстоятельствах санитар не должен идти назад;
- у пострадавшего с искусственной вентиляцией легких реаниматор, обеспечивающий вентиляцию (рот ко рту или с помощью маски) или поддерживающий интубационную или трахеостомическую трубку, находится между двумя ручками носилок со стороны головы лицом к больному, чтобы не пятиться. При этом больной всегда должен лежать ногами по ходу санитаров. При подъеме или спуске по лестнице это правило можно нарушить,
- во время погрузки носилок в машину «скорой помощи» или при выгрузке их надо поднимать с боков за древко. Слишком часто еще можно видеть, как санитары держат носилки за ручки, входят пятясь в машину «скорой помощи»;
- во время переноски на носилках необходимо очень внимательное медицинское наблюдение, так как сильные встряски пострадавшего могут вызвать у него срыв неустойчивого вентиляционного или циркуляторного равновесия;
- пострадавший должен быть фиксирован на носилках, как и аппараты, которые его сопровождают. Часто эта аппаратура существенна и может состоять из баллона с кислородом, маленького аппарата для искусственной вентиляции легких, электрокардиоскопа. Все это должно быть прикреплено к носилкам (матрац-чаша). Различные провода и трубки также крепятся к носилкам, ничто не должно выступать за их пределы, чтобы не зацепиться при различных манипуляциях или переноске.
ПЕРЕВОЗКА
При перевозке пострадавшего или тяжелобольного в машине «скорой помощи» правила наблюдения и ухода остаются теми же, что и для стационарного больного.
Однако при этом наблюдаются многочисленные особенности:
- теснота помещения и движения машины;
- трудности клинического обследования, связанные с шумом и вибрацией;
- помехи в аппаратах наблюдения.
Клиническое обследование основывается на расспросе, осмотре и пальпации. Возможна передача графика электрокардиограммы по радио с целью получения совета, что является полезным элементом, применяемым теперь большинством бригад скорой помощи (SAMU — ургентная передвижная реанимационная служба) и что позволяет поддерживать постоянную связь врача в машине «скорой помощи».
Основным моментом при перевозке машиной «скорой помощи» является профессиональное искусство шофера. Действительно, машина должна ехать с равномерной умеренной скоростью (60 км за городом, 30 км в городе). Любое превышение скорости вызывает увеличение центробежной силы на поворотах со значительными изменениями в распределении крови.
То же самое происходит в продольном направлении при резком ускорении или замедлении (торможение). Резкий толчок может вызвать ускорение в вертикальном направлении, достигающее 3 г.
В общем необходимо помнить, что каждый толчок, каждый поворот, каждое ускорение, каждое торможение составляют настоящую опасность для больного или травмированного и что надо наблюдать не только за пострадавшим, но и за дорогой (чтобы избежать толчков) и за водителем (чтобы сказать ему о необходимости замедлить скорость).
ОБРАЩЕНИЕ С ТРАВМИРОВАННЫМ ИЛИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ
Обращение с травмированным или тяжелобольным состоит, главным образом, в перемещении его из кровати на носилки и наоборот. Замена носилок не составляет трудностей, если больной находится в неподвижном состоянии на компактных и жестких носилках.
Замена носилок-кровати или кровати-носилок подчиняется в основном правилам подбирания раненого:
- минимум манипуляций;
- мягкость обращения;
- достаточное количество членов бригады;
- координация движений простыми командами;
- горизонтальное положение пострадавшего;
- перемещение с вытяжением в случае подозрения на перелом позвоночного столба.
При этом движения должны быть более комплексными, так как санитары не могут становиться над пострадавшим, а должны все время находиться рядом с ним.
Центр тяжести санитара должен располагаться на вертикали, проходящей через пострадавшего, которого надо поднять. А так как спина санитара находится при этом в вертикальном положении, то сила, необходимая для поднятия, обеспечивается мышцами согнутых бедер.
Для того чтобы движения осуществлялись мягко и без рывков, необходимо, чтобы санитары были правильно расположены. Когда они находятся по одну сторону больного, они сначала подводят его к сёбе. Чтобы положить больного, санитары должны находиться по обеим сторонам.
Перемещение больного из носилок в кровать. Если носилки удерживают руками, то их древко должно касаться кровати, а санитары около головы и ног не должны двигаться. Два санитара подводят предплечья под больного и предупреждают, что они готовы. По команде «Опускайте!» санитары отпускают противоположные от кровати ручки, и носилки опускаются рядом с кроватью. Санитары, держащие больного, делают два шага вперед и кладут его на кровать, им помогает человек с другой стороны, который подтягивает больного к себе.
Этот прием не позволяет обеспечивать вытяжение во время перемещения пострадавшего.
Если носилки находятся на каталке, в зависимости от планировки палаты и расположения мебели каталку можно поставить;
- рядом с кроватью;
- в продолжении кровати,
- на 45° по отношению к кровати у ее ножного конца.
Носилки рядом с кроватью. Один из санитаров на уровне грудной клетки больного ставит одно колено на кровать, а другая нога отведена назад и служит противовесом при движении.
При необходимости второй санитар в том же положении располагается на уровне нижних конечностей больного. С другой стороны каталки всегда достаточно одного санитара.
Каждый санитар подкладывает предплечье под больного и захватывает руку санитара, стоящего напротив, под поясницей пострадавшего. Именно от этой детали и зависит успех перемещения. В самом деле, для осуществления этого перемещения необходимо, чтобы пострадавший находился в несколько приподнятом положении, а это возможно только, если натянуть цепь, образованную предплечьями двух санитаров.
Санитар или санитары на коленях, расположенных на кровати, притягивают больного к себе. Его кладут, медленно отпуская натяжение захваченных рук.
Этот способ позволяет поддерживать вытяжение голова — ноги.
При наличии двух или трех санитаров этот способ применяется свободно, если только тот, который притягивает больного к себе, находится на уровне грудной клетки.
Положение санитаров всегда должно быть правильным (прямая спина), так как поднятие обеспечивается захваченными предплечьями и существует лишь одно движение перемещения.
Вместо предплечий санитаров, проходящих под пострадавшим, можно применить крепкую подстилку, бока которой подвернуты к телу, или брезент, снабженный лямками. Можно применить прием, исходящий от способа «ложка» и похожий на прием, применяемый с носилками на каталке. Каталку откатывают, когда пострадавший находится на руках санитаров, которые перемещаются к кровати, чтобы уложить больного.
Носилки находятся по продолжению кровати. Санитары становятся по обеим сторонам от больного. При наличии широкой кровати больного невозможно нести на руках. Поэтому необходимо пользоваться брезентом с ручками или подстилкой, края которой подвернуты к телу больного. Санитары отходят назад, поднимают пострадавшего и, двигаясь боком, несут его к кровати.
Носилки расположены на 45 или 9СР по отношению к ножному концу кровати. Санитары (два или три) становятся с одной стороны и поднимают пострадавшего на руки. Все санитары, за исключением того, кто держит средства инфузии, находятся с одной стороны. Перед тем как поднять пострадавшего, санитары прижимают его к себе так, чтобы он сполз по плоскости с носилок, затем выпрямляют (прямая спина) на ранее согнутые (бедра. Санитары вместе с пострадавшим поворачиваются и идут к кровати. Пострадавшего положить помогает санитар, находящийся с другой стороны кровати.
При перекладывании с кровати на носилки пользуются теми же правилами, только в обратном порядке.
Здесь не были описаны подробности способа обращений, так как их можно усвоить лишь практическим опытом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Каждый этап оказания помощи тяжелобольному или травмированному от места происшествия до больничной койки сопровождается техническими трудностями, которые, если они не известны или плохо известны, могут изменить травматический прогноз.
Перед выездом к месту происшествия врач должен ознакомиться с принципами оказания первой помощи и правилами обращения с больными. Они основаны на элементарных физических и физиологических данных, требующих оказания на всех этапах действенной помощи, исключения рывков и резких изменений положения пострадавшего.
Для этого расположение санитаров должно быть таким, чтобы пострадавший не тратил собственных сил или не заставляло санитаров действовать в ненормальном положении.
Перемещение с применением вытяжения является достоянием скорой помощи в ургентной травматологии. Искусственная вентиляция легких требует некоторых особенностей расположения в зависимости от обстоятельства.
Понятия «больной — носилки», «носилки — реанимационное оборудование» становятся главным элементом любой перевозки раненого или тяжелобольного от места происшествия до шоковой палаты или операционного стола.
Усвоение этих элементарных понятий, нередко плохо известных, несомненно позволит спасти многих людей. Статисты говорят, что в настоящее время в большинстве случаев смерть наступает в промежутке между происшествием и тем временем, когда пострадавший попадает на больничную койку.
