Побочные явления и осложнения общей анестезии - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 14 ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Р. Шикорнак (R Chacornac)
Любая, даже «легкая», анестезия таит в себе опасность побочных явлений или тяжелых осложнений. Некоторые из них могут ставить под угрозу жизнь больного или способствовать развитию
послеоперационных осложнений. Зная об этом, можно предвидеть и избежать большинства из них, а, обнаружив, приступить к немедленному лечению с целью ограничения последствий.
Они очень различны и разнообразны ввиду многочисленности факторов, включающихся в действие. Некоторые побочные явления и осложнения могут возникать на протяжении всей анестезии (например, осложнения вследствие передозировки фармакологических средств), в то время как другие присущи применению определенных методов анестезии (например, кардиопатия, способствующая нарушению ритма сердца). Впрочем, последний пункт относится к разделу определения опасности анестезии.
В схематическом плане их можно сгруппировать следующим образом: осложнения со стороны органов дыхания, кровообращения, неврологические и технические осложнения.
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осложнения со стороны органов дыхания могут быть различного генеза. Они довольно часто встречаются в начале анестезии и обнаруживаются на любом этапе операции. Некоторые из них можно обнаружить сразу, другие же протекают скрыто.
В любом случае осложнения должны быть немедленно устранены, так как они в свою очередь вызывают определенные затруднения:
- хирургические (чрезмерные или нерегулярные дыхательные движения во время брюшных и торакальных операции);
- усиление кровотечения в связи с обменными или сосудодвигательными расстройствами, высоким венозным давлением;
- гипоксия или гиперкапния (иногда их комбинация) Даже если она первичная или вторичная, надо опасаться последствий со стороны сердечно-сосудистой системы (остановка кровообращения) и головного мозга (аноксемическая кома), которые могут быть необратимыми.
Диагноз ставится на основании более или менее явных признаков, иногда маскируемых из-за условий анестезии:
- изменение цвета кожи — гипоксический цианоз, когда в 1 л крови содержится 6 г редуцированного гемоглобина (цианоз не появляется в случае выраженной анемии, но он бывает и вследствие застоя, замедленного кровообращения);
- изменения, касающиеся, главным образом, дыхательных движений — частоты, амплитуды, ритма, типа дыхания;
- изменения артериального давления (гипертензия в результате гиперкапнии) и пульса (тахикардия, затем выраженная брадикардия в результате гипоксии);
- изменение дыхательных движении ощущается в области операционного поля по характеру кровотечения, по силе брюшного давления.
Причины могут быть очевидными, обусловленные клиническими, фармакологическими и техническими факторами (например, апноэ поспе введения барбитуратов, ларингоспазм вследствие раздражения большими концентрациями эфира). Кроме того, необходимо:
- проверить поступление кислорода и исправность всей аппаратуры;
- проверить проходимость верхних дыхательных путей;
- выслушать оба легких;
- оценить уровень анестезии;
- в сомнительных случаях при необходимости исследовать газовый состав артериальной крови.
ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кислородная недостаточность является результатом падения парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси.
Причиной этого осложнения могут быть разные факторы: избыток закиси азота (более 80 %, что осложняет применение летучих анестетиков, которые также составляют значительную часть парциального давления), недостаточное поступление или полное прекращение подачи газов (отключение системы, неправильное подключение шлангов, пустой баллон и т. д.), интубация пищевода (в этом случае раздувание желудка является причиной шока). Последствия этих осложнений могут быть очень опасными в связи с внезапностью и выраженностью аноксии, которую они вызывают, если тотчас не были обнаружены (недостаточное наблюдение). Признаком их появления является выраженный цианоз, а после тахипноэ и тахикардии развиваются брадипноэ и брадикардия. На этой стадии эффективная оксигенация может предотвратить остановку кровообращения.
Гиперкапния возникает вследствие избыточного мертвого пространства аппарата, недостаточного поступления газов, слишком больших соединительных штуцеров (главным образом, у детей), заедания клапанов, препятствия выдоху (перегиб трубки, газ под давлением), некачественного адсорбера при закрытом контуре.
Классическими ее признаками являются прогрессирующая гипертензия, тахипноэ, повышенное потоотделение, закупорка бронхов и легких, открытых иногда анестезией (вазоплегики, морфомиметики). Если не предотвратить гиперкапнию, то она приведет к сердечно-сосудистому коллапсу. Корригирующая гипервентиляция должна проводиться очень осторожно в связи с опасностью развития гипотензии, связанной с исчезновением центральной симпатикотонической стимуляции, которая прекращается до начала периферического сосудорасширяющего действия CO2.
Обтурация дыхательных путей вызывает гипоксию, гиперкапнию, плохое насыщение крови летучими анестетиками, при повышении внутригрудного давления — гипертензию в правой легочной артерии с перегрузкой правого отдела сердца и опасностью развития отека легких.
Причинами нарушения свободной проходимости верхних дыхательных путей могут быть следующие:
- Снижение тонуса мышц затылка, глотки, языка, компенсированное выведение вперед нижней челюсти, применение подставки под затылок, трубки Мауо, что особенно важно у пациентов без зубов (старики, дети).
- Ларннгоспазм частичный или полный характеризуется шумным и затрудненным дыханием, свистящей одышкой, втягиванием надключичных и межреберных промежутков, цианозом и затруднением вдувания воздуха. Ларннгоспазм возникает: при поверхностной анестезии (фаза повышенной рефлекторной активности)- при раздражении гортани (инородные тела, трубка Мауо, попытка интубации, раздражение слишком концентрированными парами летучих анестетиков и г. д.)- при рефлекторной активности в отвег на боль (подтягивание за поперечную ободочную кишку, расширение раны и т. д.)- при применении средств, тонизирующих блуждающий нерв.
Предупреждение этих осложнений осуществляется путем включения в премедикацию ваголитических средств, успешного проведения вводного наркоза до хирургической стадии, избегая при этом любых раздражителей.
Лечение этих состояний заключается в устранении причины (проверить состояние ротовой полости), проведении оксигенации путем вдувания кислорода, а при необходимости — в углублении анестезии и даже в проведении кураризации и интубации (лептокураре).
- Бронхоспазм — более редкое осложнение. Причины, вызывающие его, аналогичны таковым при ларингоспазме (главным образом инородные тела)- иногда возникает как последствие астмы, но бронхоспазм намного опаснее вследствие циркуляторных нарушений. Заключение о наличии бронхоспазма можно сделать лишь после исключения других причин обтурации (например, обтурация трубки).
- Рвота, регургитация. Рвота может возникнуть при вводном наркозе вследствие повышенной рефлекторной раздражительности гортани, но более серьезным является свободное истечение содержимого желудка, вызванное расслаблением кардии. Кроме опасности появления гипоксии, существует еще и опасность шока, появление синдрома Mendelson, тяжелых бронхолегочных осложнений.
Прогноз зависит от количества истекшего содержимого, его кислотности, наличия в нем пищи (ателектазия).
Предупреждение этих осложнений заключается в интубации любого больного, если нет уверенности в степени опорожнения желудка (травмированные, ургентные больные, больные с непроходимостью кишок, роженицы). При этом проводят анестезию, которая не повышает рефлекторную активность глотки (типа стероидной). После наклонной укладки больного необходимо попытаться предварительно освободить желудок от содержимого.
При появлении рвоты больного быстро переводят в наклонное положение, производят оксигенацию, отсасывание из трахеи. После интубации проводят противошоковую терапию (кардиотонические средства, гормоны).
Те же самые осложнения могут возникать и после оперативного вмешательства в фазе пробуждения. Следовательно, поздняя экстубация, боковое положение больного, опущенная голова, внимательное наблюдение за ним до полного восстановления сознания и рефлекторной активности глотки и трахеи являются действенными мерами профилактики.
Рвота, которая может появиться в конце операции под воздействием рвотного эффекта анестезии, является менее опасной, так как к этому времени восстанавливаются рефлекторные средства защиты. При этом необходимо только повернуть или опустить голову больного.
Причины нарушения дыхания следующие:
- обтурация повышенной секрецией бронхов;
- инородные тела (стоматология, ЛОР);
- обтурация интубационной трубки, перегиб трубки, закрытие среза трубки сводом трахеи, слишком раздутая манжетка, интубация одного легкого.
Эта более или менее полная обтурация может вызывать ателектазирование, трудно поддающееся лечению, особенно если оно поздно обнаружено.
Депрессия — нарушение дыхания, проявляется брадипноэ, апноэ или олигопноэ, иногда тахипноэ. Во всех этих случаях наблюдается значительное уменьшение вдыхаемого воздуха.
Систематическая подача ьислорода позволяет избежать гипоксии, однако зачастую развивается изолированная гиперкапнпя.
Различают центральные и периферические причины депрессии
дыхания.
Центральные причины:
- передозировка анестетиков, применение депрессивных средств дыхательного центра (морфиномиметики);
- циркуляторный коллапс мозга при глубокой гипотензии, шоковом состоянии;
- рефлекторное апноэ, вызванное болевой стимуляцией при слишком поверхностной анестезии или в фазе возбуждения при вводном наркозе летучими анестетиками;
- апноэ вследствие гипокапнии после гипервентиляции.
Только две первые причины отличаются атонией мышц, сердечно-сосудистыми нарушениями, исчезновением ресничного рефлекса, расширением зрачков, снижением или отсутствием реакции зрачков.
Периферические причины:
- релаксанты (остаточные явления в фазе просыпания) или миастения, потенцированная антибиотиками;
- ограничение дыхания в результате;
а) положения Тренделенбурга-
б) реберной межпозвоночной блокады-
в) затруднения работы диафрагмы (ранорасширители, повязки) ;
- пневмоторакс (как осложнение реанимации, вентиляции при высоком давлении), усугубляющийся при попытке проведения искусственной вентиляции легких (гипоксия, набухание вен шеи, шоковое состояние), необходимо немедленное отсасывание воздуха.
В случае депрессии дыхания необходимо прибегать к искусственной вентиляции легких. В период пробуждения следует избегать применения морфина гидрохлорида, прозерина и особенно дыхательных аналептиков, которые могут давать только временный иллюзорный эффект.
Различные побочные явления:
- кашель, чихание, вызванное стимуляцией глотки и трахеи (раздражающие пары, бронхорея);
- спазматическое дыхание вследствие раздражения трахеи трубкой;
- икота, нередко возникающая при применении барбитуратов, очень нежелательна в брюшной хирургии. Возникает также при обтурации дыхательных путей, расширении желудка, гиперкапнии. С нею очень трудно бороться. Для этого могут быть применены гипервентиляция, релаксанты, стимуляция крыльев носа — отсасывание содержимого желудка.
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С МЕТОДОМ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Можно предвидеть наиболее характерные для каждого метода вентиляции осложнения.
Больные без интубации. Они больше всего подвергаются опасности (гипоксия, гиперкапния вследствие нарушения выведения углекислоты, бронхоспазм, ларингоспазм, опасность обтурации трахеи и, прежде всего, содержимым желудка, депрессия дыхания фармакологическими средствами, трудно поддающаяся коррекции). Осложнения, связанные с аппаратурой, легко диагностируются, и у больного редко возникают послеоперационные осложнения со стороны гортани.
Интубированные больные. Если методика проведения интубации правильная (возможны случаи неправильной интубации, селективная интубация), то она в принципе исключает опасность обтурации, кроме случаев закупорки бронхов вследствие чрезмерно повышенной секреции бронхиальных желез, спазма бронхов или технических неполадок (например, перегиб трубки, чрезмерное раздувание манжетки). Эта методика не исключает фармакологической депрессии, но позволяет легко ее устранить.
Вместе с тем она таит в себе опасность осложнений при дезинтубации, в частности таких, как отек гортани.
Больной с управляемой вентиляцией легких. Кроме проблем, связанных с качеством интубации, необходимо напомнить о тех, которые обусловлены неприспособленной или недостаточной искусственной вентиляцией. Эта опасность, в основном, возникает при автоматической вентиляции. При этом надо указать не только на несоответствие в пропорциях, объемах и давлениях газов, но и на неполадки в аппаратуре (см. «Искусственное дыхание»): мертвое пространство аппарата, разделительный клапан закрытого контура, утечка газов, недостаточная компрессия для достижения среднего уровня критического давления для открытия альвеол и т. д.
В принципе эта методика обеспечивает хорошую профилактику большей части дыхательных осложнений, но требует строгого и постоянного наблюдения и контроля.
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Многочисленные факторы могут влиять на функцию кровообращения во время общей анестезии. При этом могут наблюдаться различные изменения.
ИЗМЕНЕНИЯ ЧАСТОТЫ ПУЛЬСА
Главным образом изменения частоты пульса отмечаются в виде брадикардия, которая может быть предвестником тяжелых нарушений— депрессии миокарда (табл. 9).
Таблица 9. Изменения частоты пульса
Причины | |||
Состояние | фармакологические | рефлекторные | другие |
Тахикардия | Введениеатропина сульфата, применение прямых и непрямых симпатикомиметиков,нейролептиков | Волнение,поверхностная анестезия, боль | Гипоксия,асфиксия, геморрагический шок, гипокалиемия, гипертиреоз |
Брадикардия | Применениециклопропана, галатана | Ваготомия,стимуляция блуждающего нерва | Гипоксия |
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Нарушение ритма сердца прямо или косвенно свидетельствует
о заболевании внутренней системы управления и волокон миокарда. Оно может следовать за изменениями частоты пульса или их сопровождать.
Самыми частыми являются желудочковые экстрасистолы. Они не заслуживают внимания, если единичны, но становятся опасными при появлении групповых (бигеминия — залп) или многоморфных.
Можно также наблюдать нодальные ритмы и предсердно-желудочковую блокаду (при применении галогенсодержащих средств).
Таблица 10. Причины нарушения ритма сердца
Причины | |||
Состояние | фармакологические | рефлекторные | другие |
Нарушение | Применение галогенов, сосудосуживающих средств | Интубация ткани без защиты, синокаротидный комплекс | Гипоксия, гиперкапния, гипотензия, гипо- или гиперкалиемия,кардиопатия |
Появлению фибрилляции желудочков может предшествовать желудочковая тахикардия (табл. 10).
Какова бы ни была причина нарушения ритма сердца, гипоксия, гиперкапния и существующая до этого кардиопатия способствуют появлению этого нарушения.
Хотя иногда его можно определить по пульсу, окончательный диагноз ставят на основании ЭКГ. На ЭКГ обнаруживаются комплексные нарушения: увеличение зубца Р (повышение артериального давления в легких), удлинение сегмента QT (гиперкапния), смещение ST (дыхательная или циркуляторная гипоксия), инверсия Т (коронарная ишемия).
Лечение заключается в устранении причины, произведении оксигенотерапни и гипервентиляции, а при необходимости — симптоматического лечения.
ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Общая анестезия сопровождается сосудодвигательными реакциями и изменениями сердечного выброса, величина и характер которого зависят от применяемого анестетика, количества и скорости его введения, сочетания препаратов (премедикация, сосудосуживающие средства, средства, ускоряющие родовые схватки, предоперационное лечение).
К фармакологическому действию можно добавить:
- общие условия анестезии, и в частности особенности вентиляции легких;
- изменение объема крови во время хирургического вмешательства (кровотечение, резкое уменьшение количества жидкости в брюшной полости, шок) и его распределение (положение больного лежа, сидя, Тренделенбурга);
- предшествующее состояние больного (кардиопатия, заболевания почек, недоедание, которое может усилить эти явления или усугубить их последствия;
- неспособность к адаптации (удаление надпочечников).
Гипотензия, вызванная несколькими этиологическими факторами,— частое явление при индукции наркоза. Неправильная методика проведения (слишком быстрое введение барбитуратов) может привести к продолжительному и угрожающему коллапсу.
Следовательно, обязательно должны учитываться:
- коррекция или компенсация имеющихся заболеваний;
- правильный выбор анестетика и его вспомогательных средств;
- осторожное, контролируемое введение лекарств;
- компенсация изменений вентиляции (искусственная вентиляция легких с помощью мешка или респиратора и правильная ее адаптация);
- осторожность при изменении положения (постуральные шоки);
- точное восполнение потери крови.
Лечение выраженной гипотензии должно быть немедленным, так как она оказывает угрожающее воздействие на миокард (опасность остановки сердца), а затем на мозг и деятельность почек, если она слишком затягивается (АД^9,3 кПа, или 70 мм рт. ст.). Это тем более опасно у больных с плохим общим состоянием (больные пожилого возраста, с заболеваниями сердца, атеросклерозом и т. д.) (табл. 11).
Таблица 11. Причины изменения артериального давления (кроме кардиопатии)
Причины
Состояние | фармакологические | метаболические | полемические |
Гипотензия | Глубокаяобщая анестезия | Аноксия | Кровотечение |
Гипертензия | Применениекеталара, у-ОН (ГОМК), вазопрессоров, окситоцина, проведение общей поверхностнойанестезии | Гиперкапния,гипоксия | Перегрузкабольшого круга кровообращения |
ОСТАНОВКА СЕРДЦА
При остановке сердца отсутствует пульс, артериальное давление падает, отмечается бледность или цианоз кожи, остановка дыхания, не прослушиваются сердечные шумы, отмечается быстрое появление мидриаза без реакции. ЭКГ позволяет отличить
- неэффективное сердце (продолжение субнормальных комплексов с прогрессирующей брадикардией);
- асистолию (отсутствие комплексов или стойкое продолжение редких волн очень широкого агонального типа);
- желудочковую фибрилляцию с неравномерными более или менее широкими и быстрыми волнами.
Разновидность и тип остановки зависят от причины и условии, при которых она произошла:
- острая остановка сердца без продромального периода при фибрилляции, как это раньше отмечалось при применении хлороформа, хлористого этила (белый обморок) и может произойти в некоторых случаях при применении современных галогенсодержащих средств для наркоза (гипоксия, эндогенная адреналинемия в связи с волнением, болью и т. д.).
- развившиеся и прогрессирующие нарушения, приводящие к вышеописанным осложнениям (дыхательные и сердечно-сосудистые). В исключительных случаях они являются результатом трудно диагностируемых инфаркта миокарда, легочной эмболии, газовой эмболии.
Успех реанимации зависит от быстроты ее проведения и эффективности.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Судороги. Они свидетельствуют об излишней раздражительности моторных зон мозга и могут быть вызваны гипоксией, гиперкапнией, применением некоторых центральных анестетиков (оксибутирата натрия, эфира — идиопатические судороги)- гипервентиляцией.
Судороги начинаются диффузно в малых мышцах, затем прогрессивно распространяются. Они уменьшают эффективность вентиляции легких и являются причиной гипертермии. В борьбе с ними, кроме устранения причины, необходимо проводить оксигенацию и искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводить барбитураты быстрого действия, не допускать перегревания больного.
Позднее просыпание. Оно может быть вызвано передозировкой анестетика, случайной гипотермией во время длительной операции, последствиями аноксии. В этом случае восстановление сознания может сопровождаться осложнениями: гипертензией, явлениями децеребрации, хореоатетозом, нарушением речи, памяти и т. д.
Паралич вследствие сдавления. Хотя его обнаруживают после пробуждения, он является последствием неправильной укладки больного и недостаточной защиты от давящих предметов на нервные стволы вследствие мышечной гипотонии- поражения плечевого сплетения, вызываемые принудительным отведением и сильной супинацией (особенно в положении Тренделенбурга), паралич радиального нерва (вследствие сдавления между столом и задней частью плечевой кости), паралич наружного подколенного нерва (сдавление на уровне головки малоберцовой кости).
Бред, возбуждение, возникающие при выходе из наркоза и являющиеся следствием возобновления боли, спутанного сознания (последствие передозировки анестетиков, в частности, барбитуратов, применения кеталара, в частности, у эпилептиков или у больных с психическими заболеваниями в анамнезе), гипоксии (больной с неполным восстановлением дыхания и хорошим пробуждением) (табл. 12)
Препараты | Действие | |
Антибиотики (пенициллин G, стрептомицинасульфат), канамицин, тетрациклииы, колимицин, неомицин | Релаксанты | Усиление и потенцирование действиярелаксантов |
Резерпин, метилдофа | Нейролептики и большинство общих анестетиков | Ваготония, циркуляторный коллапс |
Наркотические анальгетики | Уменьшение анальгезии | |
Нейролептики (фенотиазины, бутирофеноны,бензодиазепины, хлорпротнксен) | Общие анестетики, анальгетики | Потенцирование анестезии, циркуляторныйколлапс, трудно поддающийся коррекции |
МАО | Общие анестнкн, анальгетики | Сердечно-сосудистый коллапс |
Нейролептики | Потенцирование центральных эффектов | |
Симпатомиметики, аналептики | Артериальная гипертензия, кровоизлияние в мозг | |
Препараты белладонны | Тахикардия, аритмия | |
Имипрамины | Общие анестетики, нейролептики | Коллапс, высокое артериальное давление |
Гуанетидин | Анестетики, нейролептики | Возбуждение блуждающего нерва |
Кардиотоники | Ослабление эффекта | |
Адреиолитики | Средства, тонизирующие блуждающий нерв | Приступ бронхиальной астмы |
НАРУШЕНИЕ ТЕХНИКИ ВВЕДЕНИЯ В НАРКОЗ
Околовенозные и внутриартериальные инъекции могут вызвать тяжелые осложнения после операции (пролежни, флебит, тромбоз — ампутация конечности) при применении разъедающих средств (например, барбитуратов, виадрила).
Признаками этих осложнений являются ,боль, местная гиперемия, отсутствие обезболивающего действия. Иглу из сосуда не следует вынимать, через нее вводят местный анестетик или сосудорасширяющие средства, раствор гиалуронидазы (если инъекция паравенозная).
К этим осложнениям можно также отнести непереносимость к некоторым средствам и особенно к смеси долозал+барбитураты.
Взрывы и пожары. Большинство воспламеняющихся анестетиков, образующих с кислородом взрывоопасную смесь, в настоящее время мало или совсем не применяются (хлористый этил, этилен, циклопропан, эфир и винетен).
Причиной воспламенения может быть электрооборудование (рентгеновская трубка, термокаутер, лампы), открытое пламя, статическое электричество, искра вследствие удара металлических предметов, спонтанное горение, вызванное примесями.
Особенно большая опасность возникает при операциях, производимых вблизи дыхательных путей больного (ЛОР, офтальмология, стоматология и т. д.).
В настоящее время имеется достаточное количество летучих невоспламеняемых анестетиков, чтобы отказаться от взрывоопасных. В особых случаях, когда условия требуют их применения, необходимо очень строго соблюдать все меры предосторожности (циклопропан исключительно в замкнутом контуре)- атмосферный увлажнитель, антистатический материал, проверка и тщательное устранение источников утечки газов, проветривание.
ДРУГИЕ ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ
Нарушение свертывания может быть в результате анафилактического шока во время операции (макромолекулярные растворы, перфузия, содержащая примеси).
Операционная и послеоперационная гипотермия в результате переохлаждения во время продолжительной операции у больных с отсутствием эффективной защиты (главным образом у детей), применения средств, вызывающих снижение тонуса сосудов. Она может задержать пробуждение, вызвать на этой стадии выраженный озноб, быть источником нервно-вегетативных расстройств (адренергическая реакция).
Операционная и послеоперационная гипертермия вследствие злокачественной гипертермии (при наркозе эфиром, фторотаном при применении некоторых релаксантов), несвоевременной атропипизации, обезвоживания (гиповолемия), озноба (при адренергической реакции — гипотермия), судорог (центральные нарушения, вызванные аноксией).
Осложнения со стороны зрения могут быть в результате травмы и воспаления роговицы (слишком частая проверка роговичного рефлекса, открытые глаза, прижатие, надавливание на глаза во время операции).
Все эти многочисленные явления и осложнения, которые могут возникать во время общей анестезии, побуждают врача к осторожности и требуют от него постоянного внимания и контроля при проведении всех мероприятий, начиная с премедикации и заканчивая полным пробуждением больного.
