Утопление - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 43 УТОПЛЕНИЕ
В. Банзиллен (V. Bansitlon)
Утопление можно определить как «гидравлическое удушье» вследствие заполнения водой дыхательных путей в результате первичного утопления или вторичного — после обморока.
Имеется три причины утопления:
- В результате первичного погружения, или истинный тип утопления (вследствие упадка сил или неумения плавать).
- В результате первичного обморока во время купания с вторичным утоплением, которое можно наблюдать не только среди купающихся в открытых водоемах, но и в ванне или под душем *.
При этом учитываются различные механизмы:
- термодифференциальный (криошок), очевидно, самый частый, связан с расстройством вазомоторного равновесия в результате контакта разогретой кожи с холодной водой;
- травматический (вследствие эпигастрального, зрительного или полового шока или вследствие резкого изгиба и растяжения позвоночного столба при нырянии);
- аллергический, механизм которого остается неясным (сопровождается кожными реакциями типа крапивницы);
- рефлекторный (слизистого, гортанно-глоточного или носового происхождения).
- Осложнения после ныряния будут рассмотрены отдельно*.
*Различают еще асфиксический тип утопления. — Прим. ред.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Знакомство с патофизиологическими механизмами процесса позволяет лучше уяснить развивающиеся изменения, особенно со стороны легких, и назначить соответствующую терапию.
Рис. 50. Нарушения при утоплении в пресной и морской воде.
Необходимо различать две особые формы.
- Утопление без аспирации жидкости встречается у 10 % утопленных (Moddel). Оно наступает в результате чистого удушья, вызванного спазмом гортани или волевым апноэ. Диагноз не всегда очевидный.
- Утопление с аспирацией жидкости — кроме удушья, наступает ряд нарушений, являющихся результатом заполнения бронхов и альвеол жидкостью с последующими нарушениями вентиляции, гуморальными и сердечно-сосудистыми нарушениями.
Гуморальный синдром — это классические изменения, противоположные при аспирации пресной и гипертонической морской воды. На рис. 50 показаны сердечно-сосудистые и метаболические нарушения, вызванные этим механизмом. Практически эти данные, полученные в эксперименте на животных, действительны только при аспирации жидкости порядка 22 мл/кг. При этом обычно наблюдается сгущение крови, гипонатриемия и нормальное содержание калия. Метаболический ацидоз практически неизбежен.
Изменения в легких более значительны и более часты. Они вызывают продолжительную гипоксию во время пребывания в отделении реанимации. Эти изменения могут быть представлены схематически (схема 15, Moddel).
Таким образом, гипоксия в сочетании с метаболическим ацидозом является основным элементом утопления. Именно гипоксией объясняются развивающиеся сердечные и неврологические симптомы, поэтому на ее лечение нацеливаются основные усилия.
К особым случаям утопления относятся:
- утопление в бассейне (хлорированная вода вызывает острый отек легких раздражающего типа);
Схема 15. Изменения при утоплении в пресной и морской воде 
- утопленный, извлеченный с большой глубины: на него, кроме всего, оказывает влияние давление и действие значительного переохлаждения;
- утопление при нырянии.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Начальной фазой утопления является фаза удушья в результате нарушения деятельности сердца и дыхания. Мы ей не будем уделять большого внимания, так как она происходит на месте несчастного случая без присутствия врача и малоспецифична. Следует указать, что в этой фазе возможна регургитации содержимого желудка или рвота жидкостью, вызванная иногда постуральным дренажом.
Вопросы лечения в фазу госпитализации решаются не однозначно: у некоторых потерпевших сознание восстанавливается самостоятельно, у части потерпевших, которые не аспирировали жидкость, нормальное состояние восстанавливается без нарушений, другие поступают в больницу с явными клиническими проявлениями или с наличием различных вторичных тяжелых осложнений:
- нарушением регуляции тепла (вначале гипотермия с вторичной лихорадкой);
- неврологическими нарушениями (возбуждение, беспокойство, приступ судорог и тяжелая кома, признаки пирамидных нарушений и нарушений со стороны зрительных нервов);
- признаками нарушения деятельности сердца (экстрасистолы, ритм галопа, в исключительных случаях фибрилляция желудочков, признаки ишемии на ЭКГ);
- признаками нарушения дыхания (острый отек легких, резко выраженный или умеренный — рентгенологически оба легких покрыты мелкими пятнами с максимально расширенным корнем);
- поражением со стороны пищевого канала (растяжение желудка, рвота).
Биохимические исследования направлены на обнаружение гипоксемии, метаболического ацидоза, гемолиза, который бывает редко, но требует систематического выявления, сгущения крови, а также гипонатриемии и калиемии, которые часто бывают нормальными.
В течение госпитальной фазы, несмотря на лечение гипоксемии, преобладает синдром удушья (обратимый или необратимый). Она также может сопровождаться инфекционными осложнениями, и осложнениями со стороны легких, реже — сердца, почек.
Осложнения после утопления возникают редко.
ЛЕЧЕНИЕ
В воде и на суше, на месте происшествия. Нельзя терять ни одной секунды и по возможности раньше обеспечить ингаляцию «воздуха» с момента начала реанимации. Как только утопленника извлекли из воды на берег, сразу же необходимо восстановить свободную проходимость дыхательных путей с помощью постурального дренажа соответственно положению тела и классическим манипуляциям, описанным ранее, и немедленно начать проводить искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца.
По мнению некоторых авторов, борьба с гипотермией не должна быть слишком интенсивной, как об этом говорилось, так как она снижает эффект неконтролируемой гипоксемии.
В этой фазе не следует применять кровопускание и введение лекарств.
В больнице. На этом этапе любой пострадавший должен находиться под внимательным клиническим, параклиническим и лабораторным наблюдением.
Основой лечения является:
- борьба с гипоксией, которая при легких формах заключается в насыщении кислородом с помощью маски или носового катетера, а при тяжелых формах — применением искусственной вентиляции легких, лучше с постоянным положительным давлением;
- борьба с ацидозом, которую проводят путем немедленного систематического введения раствора натрия гидрокарбоната или ТНАМ. Дозу устанавливают после исследования крови;
- восстановление водно-электролитного равновесия зависит от клинических, биохимических и гемодинамических данных, а также от сердечно-легочной реанимации.
Обычно проводят еще и такие мероприятия, как:
- введение желудочного зонда и эвакуация содержимого желудка;
- систематическая антибиотикотерапия для предупреждения воспалительных осложнений легких;
- применение кортикоидов для воздействия на воспалительные процессы бронхов и альвеол.
Кроме перечисленных, были предложены и другие терапевтические меры:
- гипербарическая оксигенотерапия с целью улучшения лечения мозговых последствий после длительной остановки кровообращения или для борьбы с гипоксемией в случае некупируемого отека;
- кровопускание или замена крови были предложены в некоторых случаях с массивным гемолизом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Утопление всегда является несчастным случаем, опасность которого (во Франции 3000 смертельных случаев в год) проявляется сразу или в дальнейшем в связи с развитием гипоксемии, лечение которой довольно сложно.
