Наблюдение за больными - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Глава 24
КОНТРОЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ИЛИ ПРИМЕНЕНИЕ ПОСТОЯННОГО АВТОМАТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ
М. Пуавер (М. Poisvert)
Прогресс неотложной медицины заключается в том, что в настоящее время стало возможным доставлять в отделения реанимации или хирургии реанимированных пострадавших или больных, которые раньше умирали на месте происшествия или во время перевозки.
Расширились также терапевтические возможности, позволяющие более комплексно лечить самых тяжелых больных. Это лечение подобно «пилотированию при отсутствии видимости» требовало, как и воздухоплавание, более или менее автоматизированной аппаратуры для наблюдения и контроля. Именно так родилось мониторное наблюдение за тяжелобольными для уточнения или дополнения обычных методов сбора основных данных, позволяющих следить за развитием болезни.
ПРИНЦИПЫ
Принцип мониторирования основан на том, что непосредственно с больного регистрируется целый ряд показателей. Для этого применяются механические и электрические датчики. Последние следует размещать таким образом, чтобы они как можно меньше стесняли больного и обслуживание их было удобным. Существует три рода датчиков:

1. внутренние датчики, такие как магнитные расходомеры, которые устанавливают хирургическим методом вокруг крупного сосуда;
2. поверхностные датчики, такие как электроды ЭКГ;
3. датчики на расстоянии, такие как телевидение.

В настоящее время проблема датчиков еще не решена, и надо еще много сделать в этой области, чтобы обеспечить легко применимое и надежное непрерывное автоматическое наблюдение (НАН).
На базе датчиков была создана последовательная цепь обработки данных. Сначала необходимо преобразовать воспринятый датчиком сигнал в энергию, которую можно измерить или использовать. Основная цель состоит в том, чтобы:

1. полученные данные были понятны всем. Этого можно достичь двумя способами:
2. аналогическим — динамическим воспроизведением явления (например, воспроизведение на экране катодной трубки кривой давления, представляющего систолическую волну аорты, или отклонения ЭКГ);
3. вычислительным, или цифровым, при котором электронная система преобразует сигнал в одну или ряд цифр, которые можно воспроизвести на циферблате или экране;
4. представить развитие этих данных в виде цифровой таблицы или последовательного графического изображения;
5. установить соотношение между различными переменными величинами и произвести различные статистические вычисления.

Видео: Беспроводной манекен для неотложной помощи

Самая простая система НАН состоит в том, чтобы одновременно собрать через равномерные и более или менее близкие интервалы показания и воспроизвести их на циферблате или экране осциллоскопа. Осциллоскоп может быть установлен в палате больного или на центральном посту. На аппарате можно установить пределы изменений этих показателей, превышение которых включает звуковые или световые сигналы тревоги. В некоторых случаях с этими сигналами может включаться запись отдельных параметров.
В более усовершенствованных аппаратах результаты наблюдения посылаются в нескольких направлениях:

1. одно числовое, аналогичное или графическое изображение на экране;
2. другое улавливается регистрирующим устройством, которое может непрерывно вести запись наблюдения;
3. третье приводит к запоминающему устройству (пластинки или магнитофонные ленты), которое позволяет сохранить показатели и использовать их вновь при необходимости (зафиксированные данные стираются по истечении установленного времени).

На уровень выше находится цепь обработки данных, которая проверяет точность и взаимосвязь показателей. Она отбрасывает неправильные или неувязывающиеся показатели. Этот отброс свидетельствует о том, что необходимо произвести новое измерение, повторное эталонирование аппарата или установку нуля, исходной линии и т. д. Если аппарат продолжает выставлять неправильные показатели, то это значит, что аппарат неисправен, например отключен электрод.
Наконец, есть очень сложная аппаратура, снабженная программированным вычислительным устройством, позволяющим:

1. определить производные данные некоторых явлений по отношению ко времени и выставить их, показывая тем самым их развитие;

1. выдать статистические данные и вычислить степень вероятности, которые могут предсказать некоторые случайности (например, опасность появления желудочковой тахикардии);
2. вычислить среднее значение, типичное отклонение, соотношение и т. д.

ПОКАЗАНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Кроме исследования новых параметров и новых кардинальных данных, НАН позволяет увидеть мгновенные или отсроченные последствия хирургических вмешательств, фармакологического воздействия на весь ряд выбранных параметров, что, естественно, выгоднее, чем располагать данными этих параметров последовательно, так как это дает возможность систематически наблюдать за их развитием.
С другой стороны, после окончания записи можно в спокойной обстановке вновь изучить весь эпизод или сравнить его с предыдущим исследованием, зафиксированным точно таким же образом на неоспоримых документах удобного пользования.
УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС
Ретрансляция за пределы палаты больного, за пределы операционного зала явилась существенным прогрессом. Но главное, что, исходя из накопленных данных благодаря запоминающему устройству и при наличии соответствующей программы, можно воспроизводить болезнь и лечение. Возможно также составить дополнительную и очень значительную иллюстрацию и определить понятие семиологии или лечения.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
Одной из задач мониторирования является освобождение медсестры от некоторых тяжелых обязанностей. Но это еще не очень хорошо осуществляется. Другая задача заключается в улучшении рутинного наблюдения, что и было достигнуто. Теперь почти везде в отделениях интенсивной терапии, в операционных для тяжелобольных имеют по меньшей мере простую поэтапную систему наблюдения. Развитие наблюдения на расстоянии &rsquo-было вызвано тем, что:

Видео: Отделению реанимации БСМП Курска исполнилось 40 лет

1. больные должны иногда находиться в изолированном помещении, например барокамере, стерильной комнате, ожоговом отделении и т. д.;
2. больной изолирован в среде, где нет медицинского персонала, и тогда можно передавать распоряжения по радио или по телефону после электронного кодирования сигналов, снятых датчиками.

Эти принятые и расшифрованные сигналы читаются специалистами. Таким образом, осуществляется консультация, которая иногда экономит много времени для начала лечения.
И, наконец, собранные данные наблюдений могут потребовать применения терапевтических мероприятий.
При наличии сокращений миокарда датчик, помещенный над ним, блокирует генератор импульсов. Если их нет, то генератор не блокирован, он посылает импульс и вызывает сокращение миокарда по «требованию».
Кроме этого, были проведены попытки установить режим работы насосов для перфузии в зависимости от количества выделяемой мочи, жидкости из дренажей или в результате отсасывания, показателей артериального и венозного давления.
Желательно иметь следующие данные:

1. температуру тела;
2. показатели сердечно-сосудистой функции;
3. вентиляцию;
4. деятельность центральной нервной системы;
5. кислотно-щелочное состояние;
6. функцию почек.

Но в настоящее время регистрируются только два первых показателя.
Обычно непрерывную запись получают из двух или трех точек. Рациональное предложение состоит в том, чтобы поместить тепловое сопротивление на кончик катетера мочевого пузыря.
В настоящее время самое лучшее наблюдение за сердечно-сосудистой деятельностью, частотой сокращений сердца, величиной венозного и артериального давления, массой крови и сердечным выбросом проводится с помощью ЭКГ.
В этой связи следует различать периферические двухполюсные и однополюсные отведения (запись во фронтальном плане), а также предсердные однополярные отведения (запись в горизонтальном плане), применяемые с диагностической целью, и только для электрокардиографического наблюдения за больным. Последние позволяют выявить изменения морфологии комплексов или появление нарушений ритма сердца. Схема этих отведений для наблюдения дана на рис. 34.
С другой стороны, чтобы иметь четкие записи, датчики (электроды) должны быть установлены на чистую, обезжиренную, побритую кожу.
В настоящее время самыми лучшими считаются электроды, имеющие форму чашечки диаметром приблизительно 2 см с металлической сеточкой, которая обеспечивает контакт с кожей посредством слоя токопроводящей пасты (состав токопроводящей пасты должен соответствовать металлу электрода).
Для измерения параметров вентиляции датчики должны быть намного чувствительнее. Пневмотахограф требует большей точности. Электронная спирометрия делает только первые шаги, поэтому для изучения выдыхаемых газов требуется комплексная аппаратура.
Рис. 34. Точки наиболее эффективного наложения электродов на электрокардиографического наблюдения за больным с несколькими отведениями (из справочника для практических занятий по медицине труда комиссии Европейского сообщества — Люксембург):

D, — отведение между двумя точками, расположенными в правой и левой подключичной ямке у внутреннего края дельтовидной мышцы- Dz — отведение между правой подключичной ямкой и гребнем левой подвздошной кости- точка заземления— над гребнем правой подвздошной кости- V 2 — вдоль грудины в IV межрсберном промежутке слева- V5 — пересечение горизонтали у межреберного промежутка слева со среднеключичной линией.
Для электрокардиограммы с одним отведением можно получить отведение, проходящее через всю грудную клетку, установив электроды в точки Vg и Vr3, соединяя их точками отведения Dj. Точка заземления всегда находится на уровне гребня правой подвздошной кости.
Что же касается газов крови, то их измерение непрерывным методом в настоящее время трудно осуществимо. Наконец, изучение механики дыхания дает результаты, кодирование которых еще не совершенно для правильной расшифровки.
Для визуального наблюдения за деятельностью мозга спектральный анализ ЭЭГ, сжатый во времени, несомненно является большим прогрессом, но остается еще предметом области исследования.
Последние два ряда показателей представляют биохимические данные. Анализы проводятся в лаборатории в отдалении от больного, результаты их затем передают в отделение.
ОГРАНИЧЕНИЯ
Таким образом, существует ряд технических пределов для датчиков, вызванных недостаточным еще развитием техники, что уменьшает выбор параметров.

Наряду с техническими пределами существуют финансовые ограничения, связанные с себестоимостью оборудования, его установкой и обслуживанием, которое иногда требует постоянного присутствия инженера.
Кроме того, у больного наряду со скованностью, вызванной датчиками, проводами или трубками, которые от них отходят, может развиться синдром страха, волнения, доходящего до бессонницы и бреда с галлюцинациями. Он вызывается довольно частым включением звукового сигнала ложной тревоги. Иногда этот синдром может появиться при прекращении наблюдения. Озабоченность у больного вызывает в ряде случаев тот факт, что врач слишком доверяет аппаратам.
Что касается медсестер, то при настоящем состоянии оборудования мониторное наблюдение усложняет их работу (хотя кажется, что они в первую очередь должны получить от этого выгоду), так как, кроме наблюдения, они еще заполняют листы назначения, тетрадь с предписаниями врача и тетрадь передачи смены.
Заключение. НАН находится в начальной стадии развития, но оно необходимо для многих тяжелых больных. Для врача, пусть он будет исследователем, преподавателем или практическим врачом, оно является источником информации важнейшего значения, получение которой было невозможно до настоящего времени.
Следовательно, врачу необходимо искать новые параметры исследования, новые датчики, приспособиться и приспособить аппараты при тесном сотрудничестве с инженерами.