Общие правила регистрации и оформления электрокардиограммы - электрокардиографическая диагностика

В настоящее время электрокардиографами снабжены все без исключения больницы, поликлиники, медицинские пункты предприятий и большая часть сельских лечебных учреждений. Вследствие простоты, быстроты и доступности исследования метод электрокардиографии получил широкое распространение. Интерес к электрокардиографии проявляют не только интернисты, но и врачи других специальностей. Наряду с этим приходится констатировать, что большинство врачей, хорошо интерпретирующее электрокардиограмму, не владеет техникой ее регистрации и поэтому допускает ошибки, связанные с методикой. Необходимо, чтобы методикой регистрации хотя бы трех стандартных отведений овладели все врачи, особенно дежуранты в больницах и пунктах скорой помощи.
Для правильной регистрации электрокардиограммы необходимо соблюдать следующие правила:
1. Лечащий врач при направлении больного в электрокардиографический кабинет обязан сообщить рад данных. Кроме пола, возраста и телосложения, в направлении должны быть указаны: а) клинический диагноз- б) артериальное давление- в) характер лекарственной терапии (особенно важно при этом указать, получает ли больной наперстянку, хинидин, инсулин, гипотиазид)- электрокардиограмму следует по возможности регистрировать натощак или не ранее чем через 2 часа после приема пищи- в том случае, когда необходимо исследовать влияние приема пищи на кровоснабжение миокарда, следует сделать соответствующую пометку на ленте- г) цель электрокардиографического исследования.
Лечащий врач определяет также программу электрокардиографического исследования, в частности число отведений, необходимость функциональной пробы под контролем электрокардиограммы и какой именно пробы.

1. Больного укладывают на спину в положении с расслабленными мышцами. Если необходимо исследовать электрокардиограмму в каком-нибудь ином положении тела больного, то на ленте делают соответствующую отметку. При наличии резкой одышки приходится регистрировать электрокардиограмму в полусидячем положении больного.
2. Определяют верхушечный толчок и намечают позиции грудных электродов.
3. Обезжиривают кожу в участках наложения электродов, волосистые места обильно увлажняют мыльным раствором и на прокладки, смоченные физиологическим раствором, накладывают электроды. Для того чтобы контакты с кожей были прочными, следует наблюдать за влажностью прокладок под электродами. При пользовании пастой ею обильно покрывают электроды и втирают ее в кожу.
4. При наличии ампутационных культей конечностей электрод помещают на культю, плечо или паховую область.
5. Присоединив кабели к электродам, следует еще раз проверить правильность их присоединения.
6. После этого выключают все электрические приборы, которые могут быть источником помех, и приступают к регистрации электрокардиограммы.
7. Так как некоторые больные испытывают чувство страха перед процедурой наложения электродов, необходимо первичным больным разъяснить сущность и значение электрокардиографического исследования.

Оформление электрокардиограммы. При оформлении электрокардиограммы для правильной ее интерпретации имеет значение число зарегистрированных сердечных циклов. Как минимум регистрируют по 4 цикла в каждом отведении. При аритмии одно отведение делают достаточно длинным. Для удобства анализа электрокардиограммы отведения наклеивают в определенном порядке на отдельном листке плотной бумаги (лучше без напечатанного текста) или в истории болезни. Из технических погрешностей наиболее частыми являются следующие:

1. Наклеивание отведений «вверх ногами»- вследствие такой погрешности инвертированные зубцы иногда расцениваются как признаки инфаркта сердца. Такую ошибку предупреждают тем, что в конце каждого отведения дают сигнал милливольта- если милливольт направлен кверху, то произведена правильная наклейка кривой.
2. Регистрации отведений при разной чувствительности гальванометра также удается избежать при условии обязательной подачи сигнала милливольта.
3. Одной из частых погрешностей является путаница в наложении электродов. Иногда неправильно накладывают электроды на конечности (рис. 7, а, б, в).

Рис. 7. Сравнение электрокардиограммы при правильном и неправильном наложении электродов на конечности.
а — при правильном наложении электродов на верхние конечности- 6 — при перепутанных кабелях отведений на руках- е —при перепутанных кабелях отведений на правой руке и левой ноге (см. ошибочно полученный QS при колебании кверху милливольта)- г — при перепутанных кабелях отведений на левой руке и левой ноге
Если перепутаны кабели отведений на верхних конечностях, то полученное I отведение является зеркальным отображением истинного I отведения,

1. отведение — истинным III отведением, а III отведение — истинным II отведением (рис. 7, б). Если перепутаны кабели правой руки и левой ноги, то 2 отведение является зеркальным отображением истинного II, отведение 3— зеркальным отображением истинного I отведения, а полученное I отведение — зеркальной картиной истинного III отведения (рис. 7,в). Наконец, при путанице между левой рукой и левой йогой полученное I отведение является II, а 11 — истинным I отведением, отведение III представляет собой инвертированное истинное 111 отведение (рис. 7, г). Чтобы узнать, правильно ли наложены электроды на верхних конечностях, достаточно обратить внимание на отведение aVR. Если в этом отведении все зубцы направлены книзу, то электроды на верхних конечностях наложены правильно.

Рис. 8 А. Примерная схема оформления электрокардиограммы в различных отведениях, подчеркнуты обязательные отведения (объяснение в тексте).

Рис. 8 Б. Буквенные выражения, характеризующие зубцы и интервалы электрокардиограммы.

1. Электрокардиограмму, в которой вершины комплексов QRS не выявляются, точно интерпретировать невозможно. Чаще всего это происходит вследствие того, что пуск ленты происходит при положении светового зайчика у верхнего края ленты. Избежать этой погрешности всегда удается, если перед пуском ленты центрировать положение зайчика (писчика).

Мы применяем такой порядок наклейки отведений, который помогает правильной интерпретации. Его особенно важно соблюдать малоопытным специалистам. Если расклеивать отведения по рекомендованному нами образцу (рис. 8 А), то комплексы QRS I-го горизонтального ряда, отражающие колебания потенциалов эпикарда левого желудочка, имеют почти идентичную конфигурацию. Комплексы 3-го горизонтального ряда, отражающие колебания потенциалов правого желудочка и диафрагмальной поверхности левого желудочка, также идентичны по форме и направлению. Комплексы 2-го ряда (кроме II отведения) отражают потенциалы межжелудочковой перегородки (RS) и эндокарда желудочков (rS). При подобном оформлении отведений легко обнаружить ошибку лаборанта, допущенную при регистрации электрокардиограммы. Первые две вертикальные колонки отражают колебания потенциалов во фронтальной плоскости (периферические отведения), остальные вертикальные колонки — колебания потенциалов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Каждый горизонтальный ряд заканчивается контрольными милливольтами.
При слишком больших амплитудах колебаний требуется уменьшить чувствительность регистрирующей системы до 0,5 см=1 мв, при малой амплитуде, наоборот, чувствительность приходится усиливать до 1 см=1 мв.

1. Частой технической ошибкой является регистрация электрокардиограмм, в которых низкий вольтаж зубцов вызван техническими причинами (нарушение электропитания аппарата, пуск лентопротяжного механизма при низкой чувствительности потенциометра и др.). Предупредить такие ошибки можно при соблюдении правил регистрации (проверка контрольного милливольта перед и во время пуска ленты).
2. Иногда в двух последовательных грудных отведениях наблюдаются идентичные комплексы QRS . Чаще всего это объясняется тем, что при регистрации последующего отведения грудной электрод не был перемещен на соответствующую позицию. Если перед началом регистрации электрокардиограмм намечают позиции грудных электродов и правильно их обозначают на ленте, то подобные ошибки не встречаются.

При описании электрокардиограммы для наглядности мы рекомендуем пользоваться буквенными выражениями, причем зубцы большой амплитуды обозначают прописными, а малой амплитуды — строчными буквами. Положительное, двухфазное или отрицательное колебание зубца или интервала обозначают соответственно (+), (±) или (—)- увеличенный зубец мы обозначаем знаком >, уменьшенный зубец—знаком <.
В дальнейшем описании мы приводим подобные характерные формулы, которые очень легко запоминаются, весьма наглядны и экономят время врача.