Электрокардиографические отведения - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
Программа обычного электрокардиографического исследования объединяет запись электрокардиограмм в 12—13 отведениях: трех стандартных (классических- у более старших детей III отведение регистрируется и на глубине вдоха)- трех однополюсных от конечностей и шести однополюсных прекардиальных.
Отведения от конечностей. Три стандартных отведения от конечностей были предложены Эйнтховеном. Они обозначаются римскими цифрами. I отведение, как и другие стандартные, является двухполюсным и записывается электрокардиографом при соответствующем положении ручки коммутатора. При этом провод с красной маркировкой соединяется с электродом, наложенным на правое предплечье (отрицательный электрод), а с желтой маркировкой — с электродом, наложенным на левое предплечье (положительный электрод). II отведение предусматривает такое же положение провода с красной маркировкой, а в качестве положительного используется провод с зеленой маркировкой, присоединенный к электроду, наложенному на голень левой ноги. В III отведении положительным остается провод, прикрепленный к электроду левой голени, а отрицательный провод с желтой маркировкой, соединенный с электродом, наложенным на левое предплечье. На рис. 27 схематично представлены подсоединения электродов проводами к электрокардиографу для получения разности потенциалов в каждом стандартном отведении. Расположения электродов в стандартных отведениях, как это видно из приведенного рисунка, без существенной погрешности могут быть приравнены к углам Эйнтховенского треугольника. Электрод на правой голени соединяется с клеммой «заземление» на панели электрокардиографа.
Однополюсные отведения от конечностей. Существуют две методики регистрации однополюсных отведений от конечностей: по Wilson и Goldberger. Создавая эти методики, авторы предположили, что дифферентный электрод отражает истинную величину потенциала участка тела, над которым он располагается, так как второй провод аппарата соединен с «объединенным» электродом всех трех конечностей, являющимся индифферентным, или электродом с нулевым значением потенциала. Вильсоновские «однополюсные» отведения от конечностей обозначаются: VR- VL- VF. Они в настоящее время практически не применяются, так как записывают низковольтную ЭКГ, которую трудно анализировать. Предложенные в 1942 г. Е. Goldberger «однополюсные» усиленные отведения от конечностей прочно вошли в программу электрокардиографического исследования. В кавычки данное название нами взято потому, что эти отведения, так же как и Вильсоновские «однополюсные» отведения, не являются однополюсными. Во-первых, потому, что индифферентный электрод не нулевой, как это показал и сам Wilson, и Д. Ф. Пресняков. Во-вторых, однополюсные отведения являются двухполюсными, так как «индифферентный» электрод соединен с отрицательным полюсом аппарата, а «дифферентный» с положительным и определяется разность между их потенциалами. Зубцы ЭКГ, записанные в однополюсных отведениях по Гольдбергеру, приблизительно на 50 % имеют большую амплитуду, чем в однополюсных по Вильсону при одинаковой форме и соотношении амплитуд.
Однополюсные отведения от конечностей по Гольдбергеру обозначаются: aVR, aVL, aVF, где «а» — первая буква английского слова «augmented» (увеличенный), «V» — начальная буква выражения «value leads» (значение отведения — потенциал), a «R», «Ь» и «F» соответственно «right» правый (правая рука), «left» — левый (левая рука)», «foot» — нога (левая нога). На рис. 28 схематично представлено положение электродов при регистрации однополюсных отведений от конечностей по Гольдбергеру. Как видно из рис. 28, при регистрации отведения aVR дифферентный (активный) электрод присоединяется к правой руке, а неактивный (индифферентный) соединяет провода, предназначенные для левой руки и левой ноги. При регистрации отведения aVL дифферентный электрод накладывается на левую руку, а индифферентный объединяет провода, предназначенные для правой руки и левой ноги.

Рис. 27. Схематическое представление о расположении электродов в стандартных отведениях.
Рис. 28. Схематическое представление о расположении электродов при регистрации однополюсных отведений от конечностей по Гольдбергеру.
И, наконец, при записи отведения aVF дифферентный электрод располагается на левой ноге, а индифферентный объединяет провода, предназначенные для правой и левой рук.
Однополюсные отведения от конечностей по Гольдбергеру находятся в определенном соотношении со стандартными по Эйнтховену. Так, I стандартное имеет сходство с отведением aVL и перевернутым aVR- II — с aVF, а III — с aVF и перевернутым aVL. Регистрация однополюсных отведений от конечностей осуществляется при положении электродов и проводов кабеля, как при записи электрокардиограмм в стандартных отведениях и повороте ручки коммутатора к соответствующей метке: aVR- aVL- aVF.
Все отведения от конечностей дают представление о моментном векторе ЭДС сердца во фронтальной плоскости.
Однополюсные прекардиальные отведения. F. Wilson в 1933 — 1936 гг. были введены однополюсные прекардиальные отведения. В качестве индифферентного электрода используется объединенный электрод central «terminal» Wilson, представляющий собой соединение проводов, идущих от электродов на конечностях и снабженных (каждый) сопротивлением в 5000 Ом. Потенциал такого объединенного электрода практически приближается к нули?. Он присоединен к отрицательному полюсу аппарата. Дифферентный, или активный, электрод накладывается в определенные точки грудной клетки (позиция) и присоединяется к положительному полюсу электрокардиографа. Однополюсные прекардиальные отведения обозначаются буквой V, внизу которой арабскими цифрами указывается позиция электрода (Vx _2—з и т. Д-)- Позиция активного электрода в прекардиальных отведениях определены следующим образом: отведение Vj — четвертое межреберье у правого края грудины, отведение У2 ~ четвертое межреберье у левого края грудины, отведение V3 — середина линии, соединяющей точки наложения электродов во II и IV отведениях, отведение V4 — точка пересечения пятого межреберья и левой срединно-ключичной линии, отведение V5 — точка пересечения горизонтальной линии, соответствующей активному электроду отведения V4 и левой передней подмышечной линии, отведение V6 — точка пересечения горизонтальной линии на уровне позиции электрода отведении V4 и левой средней подмышечной линии.
Регистрация грудных отведений осуществляется при положении ручки коммутатора в позиции «V».

Рис. 29. Схематическое представление о расположении дифферентного электрода при регистрации однополюсных прекардиальных отведений по F. Wilson и дополнительных крайних правых и левых прекардиальных отведений :

а — на поперечном срезе грудной клетки- б — на торсе. V — дифферентный (положительный полюс отведения), электрод на груди и индифферентный (объединенный) электрод па конечностях.
Рис. 30. Расположение электродов при регистрации электрокардиограммы но Небу.

Двухполюсные грудные отведения (CR грудь — правая рука- CL — грудь — левая рука- CF — грудь — левая нога и обозначения соответственно позициям CRj_2—3—4—5_б и т. д.) в настоящее время в клинике не используются и практического значения не имеют. Грудные отведения дают представления о векторах сердца, лежащих в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
Специальные или дополнительные отведения. Информация, получаемая в программе общепринятых отведений (12—13), не всегда бывает достаточной для обоснования клинических выводов и поэтому иногда прибегают к регистрации электрокардиограмм в дополнительных отведениях.
Наиболее частыми из них являются «крайние правые прекардиальные». Активный электрод при этом располагается в симметричных правых прекардиальных позициях и обозначается с добавлением буквы «R» (right — правый). Например, V3R- V4R- V6R и т. д.
На рис. 29 указаны точки расположения электродов при регистрации электрокардиограммы в крайних правых прекардиальных отведениях. Следует отметить, что электрокардиограммы в этих отведениях помогают в распознавании правожелудоч- ковой гипертрофии, особенно у детей раннего возраста.
На том же рисунке схематично показано расположение дифферентного электрода в соответствующих прекардиальных отведениях.
При необходимости электрокардиограмма может быть записана и в отведениях V7_g—9. Тогда положение дифферентного электрода соответственно передвигается по той же горизонтальной линии позиции электрода перикардиального отведения V4 до пересечения с левыми задней подмышечной, средней лопаточной и паравертеб- ральной линиями.
Н. Watson (1968) считает, что в программу регистрации прекардиальных электрокардиограмм необходимо включать отведения V4R- V3R, а также У7 и У8.
В некоторых случаях место, положения электродов передвигается в соответствующих позициях на одно-два межреберья вверх и тогда такое отведение обозначается индексом V5 или соответственно уровню третьего или второго межреберья.
В педиатрической практике иногда используются двухполюсные отведения по Небу (рис. 30). По этой методике при соединении электродов осями отведений образуется неравносторонний «сердечный треугольник». Стороны этого треугольника — оси отведений: A (anterior), D (dorsalis), I (inferior). Используются провода с маркировкой как при записи стандартных отведений (красный, желтый и зеленый). Электрод с присоединенным красным проводом располагается во втором межреберье по правому краю грудины, желтый — соответствует позиции электрода в отведении V7, а зеленый — позиции электрода в отведении V4. При этом в положении переключателя на I стандартном отведении регистрируется отведение D- в положении II регистрируется отведение Айв положении III — 1. Информация, получаемая с помощью отведений по Небу, соответствует топографическим зонам сердца, отражая разность потенциалов нижней, передней и задней поверхностей сердца. Отведения по Небу помогают установить локальные изменения коронарного кровотока, гипертрофию желудочков и предсердий и т. д.
Пищеводные отведения также не нашли широкого распространения в клинической педиатрии. Пищеводные отведения можно применять только у детей старшего возраста. Разработанный в нашей клинике В. Е. Червяковым биполярный пищеводный электрод можно легко использовать у детей первых месяцев жизни. Электрод вводится через нос. Получаемая при этом информация важна при дифференциации некоторых видов нарушения ритма, для диагностики наличия и распространенности склеротических изменений при хронических кардитах, гипертрофии предсердий. Для регистрации пищеводных отведений нужен опыт. Активный электрод вводится в пищевод на различное расстояние (от 25 до 45 см) в зависимости от задач исследования (задняя поверхность желудочка, левое предсердие и т. д.), роста ребенка или подростка. Индифферентный электрод размещают на левой или правой руке или левой йоге, может быть использован Вильсоновский объединенный электрод. Соответственно в этих случаях регистрируется усиленное или неусилениое однополюсное пищеводное отведение. Обозначаются пищеводные отведения буквами ПЩ, внизу арабскими цифрами указывается расстояние (в см) от резцов до высоты стояния активного электрода в пищеводе (например, ПЩ35).
В последние годы у детей достаточное распространение получают ортогональные отведения. Наши ученики канд. мед. наук Н. Е. Бурба и JI. А. Чучелина разработали нормативы ЭКГ в корригированных ортогональных отведениях системы Франка и установили изменения ортогональных ЭКГ при пороках сердца. Они показали высокую диагностическую ценность ортогональных отведений, не только не уступающую диагностической информации, получаемой при регистрации общепринятых отведений, но и в некоторых случаях превышающую ее. Три оси ортогональных отведений находятся во взаимно перпендикулярных пространственных плоскостях. Поэтому полученные при такой регистрации электрокардиограммы отвечают требованиям пространственного анализа. Векторное исчисление ЭДС сердца в системе ортогональных отведений представляется более точным, доступным и понятным.
Различают системы некорригированных и корригированных ортогональных отведений.
В первом случае речь идет о геометрической перпендикулярности осей. Например, можно использовать общепринятые отведения: в качестве вертикальной оси отведение aVF- горизонтальной — I стандартное и сагиттальной — V2. Однако оси этих отведений имеют не строго вертикальное, горизонтальное или сагиттальное расположение из-за различного положения сердца в грудной клетке и сопротивления окружающих тканей.

Рис. 31. Расположение электродов, отведения и их коммутация в системе Франка.
Наибольшее признание получила система корригированных ортогональных отведений по Франку. Преимущество и особенность системы корригированных отведений заключаются в том, что благодаря введению дополнительных сопротивлений выравнивается геометрия человеческого тела. Таким образом, амплитуда зубцов электрокардиограммы в каждом отведении зависит практически только от двух величин: истинного значения моментного вектора ЭДС сердца и пространственного соотношения его с проецируемой осью отведений. Величина сопротивлений между электродами и усилителем электрокардиографа определена Франком в эксперименте. Сама система была предложена в 1956 г. В системе Франка (рис. 31) используются семь электродов. Грудные электроды располагают на уровне пятого межреберья при положении пациента сидя и на уровне четвертого — в положении лежа [Zangner R. et al., 1958]. Места наложения электродов следующие: точка Е расположена по средне- грудинной линии- точка М — на позвоночнике, симметрично точке Е- точка А — цо левой средней подмышечной линии- точка С — между электродами Е и А- точка I — по правой средней подмышечной линии- точка Н — на задней поверхности шеи или на голове и точка F — на левой ноге. Полярность, предложенная Франком, следующая: отведение X (горизонтальная пространственная компонента) получается в результате коммутации электродов Е, С и А (положительный полюс) и I (отрицательный полюс)- отведение Z (сагиттальная пространственная компонента) — электроды А и М (положительный полюс) и 1, Е, С (отрицательный) и отведение V (вертикальная пространственная компонента) — электроды F и М (положительный полюс), а электрод Н — (отрицательный).
При такой полярности в отведении Z у здоровых лиц регистрируются глубокий зубец Q, высокий зубец R и негативный зубец Т. Чтобы избежать ложного (непривычного для врача) визуального восприятия, Э. А. Озол в 1967 г. предложил записывать отведение Z в обратной полярности (плюс спереди). Мы в своих исследованиях также пользовались обратной полярностью при регистрации ортогонального отведения Z.
В качестве величины основного сопротивления принимается 100000 Ом. Степень увеличения основного сопротивления в элементах, составляющих то или иное отведение, различна. Приводим величины сопротивлений в коммутирующем устройстве отведений Франка (в омах).

Все эти сопротивления являются основой переходного коммутатора. Последний можно подключить к любому, но лучше к трехканальному электрокардиографу. Тогда осуществляется одновременная регистрация трех отведений.
правила и техника регистрации электрокардиограмм у детей
При проведении электрокардиографического исследования у детей следует придерживаться следующих правил:
Кабинет, в котором проводится исследование, должен быть теплым (t = + 20° — + 22 °С) и уютным. Аппарат и все металлические части в нем должны быть тщательно заземлены или кабинет необходимо экранировать с соблюдением технических правил.
Не приступать к записи ЭКГ, не познакомившись предварительно с историей болезни или историей развития больного или здорового ребенка, а также задачами исследования.
Процедура исследования (время, положение больного, дополнительные отведения, прием лекарственных препаратов, проведение фармакологических или нагрузочных функциональных проб и др.) должна найти отражение в заключительном протоколе.
Исследование должно проводиться на совершенно исправной аппаратуре, достаточно компетентным лицом, с соблюдением правил, изложенных в инструкции к пользованию аппаратом. Даже незначительные неисправности аппаратуры недопустимы и исследование должно быть прекращено.
Исследование следует проводить в одном положении больного, лучше лежа на спине, минимум после 15-минутного отдыха, если задача исследования не предусматривает особого положения тела или физической нагрузки. Необходимо запись электрокардиограмм осуществлять натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи.
Нельзя проводить исследование (если такая цель не предусмотрена) после приема больными сильнодействующих и седативных медикаментозных средств, а также после физиотерапевтических и водных процедур.
Следует помнить, что правильно проведенное исследование дает ценную информацию, в то время как ложные «объективные» находки могут увести от правильного диагноза.
Важно также указать на необходимость быстрой регистрации электрокардиограмм у детей. Последние, особенно в раннем возрастном периоде, не могут долго находиться в фиксированном положении. Они начинают капризничать, изворачиваются, некоторые пугаются новой обстановки, и все это сказывается на качестве записи электрокардиограмм. Поэтому детей раннего возраста нужно приучить к процедуре регистрации. Грудных детей желательно приглашать в кабинет с мамой, отвлекать игрушками, пользоваться сосками-пустышками и т. д., для чего в кабинете должны быть игрушки и другие предметы, напоминающие ребенку обычную для него обстановку. У более старших детей можно использовать пример других, для чего в кабинет одновременно приглашаются двое или трое детей, среди которых один более сговорчивый или с опытом проведения данной процедуры.
Быстрая регистрация электрокардиограмм во многом зависит от опыта и прилежности лица, проводящего исследование. К моменту записи все должно быть подготовлено: электроды и их крепления, прогретый аппарат, отрегулировано усиление и пр. Фиксацию электродов необходимо проводить безболезненно (не затягивать ремни), в отдельных случаях можно пользоваться обычными марлевыми бинтами или полосками липкого пластыря. Контактная электродная наста или солевой раствор в зимнее время должны быть подогретыми. Для увеличения электропроводности к электродам кожу обрабатывают спиртом (за 15 мин до исследования) или специальной пастой, предложенной ВНИИМИО. В се состав входит: тринатрийфосфат — 30,0 г- полиэтилен-гликоль — 4,0 г [Кельман И. М., 1974]. Достаточный контакт между электродом и кожей достигается с помощью прокладок (4 слоя марли или байковые), смоченных теплым 5—10% раствором натрия хлорида (поваренной соли) или натрия гидрокарбоната (питьевой соды). Вместо прокладок можно пользоваться также специальной электродной настой различных рецептов. Мы применяли пасту собственного изготовления: 100 мл дистиллированной воды, 10 г пшеничной или картофельной муки, 10 г поваренной соли, 10 г глицерина и чайная ложка любого одеколона. Муку размешивают в воде и кипятят в эмалированной посуде до получения киселеобразной массы, а затем добавляют остальные ингредиенты. Хранить такую пасту необходимо в стеклянной посуде в прохладном месте.
Перед регистрацией электрокардиограмм важно проверить правильность наложения электродов. Следует особенно обратить внимание на положение грудных. Необходимо также удостовериться в надежности присоединения к электродам проводов. Это, как и недостаточное заземление аппарата или наличие в кабинете невыключенных электронагревательных приборов, может быть источником существенных помех.
При регистрации электрокардиограмм должно быть документировано минимум 4 — 5 сердечных циклов в каждом отведении, а во II стандартном желательно их количество удвоить. Если программа исследования предусматривает определенные задачи (например, проба с атропином или др.), то длительность записи в одном или нескольких отведениях увеличивается. Это в равной степени относится и к больным, страдающим нарушениями ритма и проводимости.
Смещение в положении грудных электродов может привести к существенным изменениям морфологии комплексов, что затрудняет оценку последней в динамике. Чтобы избежать подобного, желательно пользоваться метками, оставленными на коже в местах наложения электродов при первом исследовании, что может быть достигнуто, например, с помощью бриллиантового зеленого. Смещение положения конечностных электродов практически не изменяет морфологию электрокардиограммы. Электрокардиографическая лента после записи разрезается в соответствии с зарегистрированными отведениями и расклеивается в их последовательности на специальных бланках. Если в медучреждениях нет архива для хранения электрокардиограмм, последние должны быть подшиты к историям развития или историям болезни детей.
ОШИБКИ И ПОМЕХИ ПРИ ЗАПИСИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ У ДЕТЕЙ
Среди ошибок при записи электрокардиограмм наиболее часто встречаются неправильно присоединенные к электродам провода. При этом, если перепутаны провода в I стандартном отведении (т. е. желтый провод присоединен к правой руке, а красный — к левой), то морфология кривой этого отведения напоминает запись в отведении aVR, а в двух других стандартных отведениях имеет место их перестановка (т. е. во II записывается III отведение, а в III —II).

Рис. 32. Искажения электрокардиограммы, связанные с непроизвольным движением ребенка (а) и влиянием («шум», «наводка») переменного тока (б).
Если же перепутаны красный и зеленый провода, то во II стандартном отведении получится зеркальное отображение его (все основные зубцы отрицательные), а в двух других также будет иметь место их зеркальное отображение с перестановкой (I отведенце будет соответствовать зеркальному изображению III и наоборот). При перепутанных проводах от левых конечностей картина следующая: I отведение является И, а II — I, III отведение представлено в виде своего зеркального отображения. Неправильное положение электрода в отведении Vi выше обычного или далеко вправо может вызвать изменение формы QRS на rsr`, rSr` вместо нормальной rS и др.
Ошибочное представление от кривой можно получить при изменении режима работы аппарата. Так, если усиление не соответствует (снижено) стандартному (1 мВ = 10 мм), то записывается «низковольтная» кривая. Поэтому мы рекомендуем не только в начале записи регистрировать контрольный милливольт, но и в середине или конце повторить его. В отдельных случаях при слишком больших амплитудных колебаниях чувствительность аппарата можно уменьшить, что должно быть соответствующим образом отмечено: 1 мВ = 5 мм или х/2 мВ. В случаях истинной низковольтной кривой степень усиления может быть увеличенной. Например, 1 }лВ = 20 мм.
Важно знать, что неравномерность работы лентопротяжного механизма может привести к ошибочному представлению о наличии аритмии. В таких случаях изменяется соотношение интервалов R — R.
Деформация зубцов и изоэлектрической линии электрокардиограммы может иметь место вследствие регистрации токов действия скелетных мышц больного при их непроизвольных движениях и сокращениях (дрожание, судороги и др.) (рис. 32, а).
Иногда искажение комплексов кривой связано с влиянием переменного тока (рис. 32, б). Отличительными особенностями его являются правильная и постоянная частота, деформация всего комплекса и изоэлектрической линии и своеобразный характер осцилляций (пилообразные). Частота таких осцилляций равна 50 Гц.
В некоторых случаях (при самовозбуждении аппарата, особенно в автономно питающихся) регистрируются «электрасистолы» желудочкового типа. Отличительной их особенностью следует считать отсутствие зубца Т.